Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Виды лечебной процедуры

alt
Операция заключается в соединении и фиксации отломков кости.

В ортопедической практике используют открытый и закрытый тип интрамедуллярного остеосинтеза для лечения переломов берцовой, бедренной и плечевой кости. Суть открытого вида в том, чтобы соединить фрагменты кости с помощью пластины и закрепить ее винтами. Этот способ травматический и повышает опасность возникновения инфекционного процесса в области установки фиксаторов.

При закрытом типе минимальны потери крови, отсутствует вероятность занести инфекцию, а также возможно проведение остеосинтеза единовременно нескольким многооскольчастым переломам. Штифт вводят на значительном расстоянии от поврежденного участка и это позволяет сохранить кровоснабжение в месте перелома. А следствием является быстрое образование костной мозоли и срастание осколков.

Остеосинтез представляет собой операцию, цель которой заключается в фиксации кости. Это хирургическая процедура проводится при лечении переломов костей. В ходе ее выполнения фрагменты кости соединяются с помощью винтов, стержней, пластин. Сломанная кость фиксируется при помощи этих приспособлений, которые могут стабильно закрепить ее в правильном положении. Используемые в настоящее время материалы выполняются в основном из титана.

Чаще всего диагностируется перелом бедренной кости. Остеосинтез является предпочтительной формой лечения переломов костей с множественными фрагментами у пациентов с остеопорозом.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Все операции остеосинтеза делятся на две группы. Также в качестве оснований для классификации могут служить время проведения процедуры с момента получения травмы, доступ, место наложения конструкции.

Классификация остеосинтеза и описание каждого способа лечения переломов

1)
восстановление соответствия оси диафиза и плато;

2)
создание адекватной стабильности.

Для стабилизации «высокого» метафизарного перелома большеберцовой кости нужна значительная межфрагментарная компрессия с учетом большой длины рычага и веса сегмента конечности ниже перелома. Применение межфрагментарных стягивающих винтов для этой цели невозможно при поперечных и близких к ним переломах.

Поэтому задача межотломковой компресии решается с помощью самой пластины, которая в этом случае используется как компрессионная. Однако отсутствие жесткого соединения между прямой пластиной и элементом, посредством которого она соединяется с отломками, приводит к значительному эксцентриситету аксиальной сдавливающей силы, возникновению кроме силы, действующей по оси, изгибающего момента (X. А. Янсон, 1975).

Следствием этого является образование клиновидной щели между отломками, уменьшение площади контакта их друг с другом, потеря стабильности, изменение оси голени. Поэтому при остеосинтезе внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости многими авторами рекомендуется применение сразу двух прямых пластин, что, несомненно, увеличивает травматичность.

Более биологичны, на наш взгляд, предложенные АО в 1959 году для остеосинтеза бедра угловые пластины. Использование их позволяет, благодаря наличию жесткого соединения между клинком и накостной частью, перенести аксиальную сдавливающую силу в пределы ядер сечений сегмента, что делает излишним применение еще одной пластины.

Относительным недостатком использования угловых пластин является более слож-

голени без импрессии (чистое раскалывание без уменьшения объема кости) и импрессионные (смятие кости с уменьшением ее объема) и с сочетанием раскалывания и импрессии.

Хирургическое лечение повреждений плато большеберцовой кости направлено на реконструкцию суставной поверхности, поврежденных связок и менисков, восстановление оси сегмента, создание адекватной стабильности и, следовательно, предпосылок для раннего функционального лечения.

Достаточный обзор поверхности одного из мыщелков дает дугообразный наружный или внутренний доступ, который начинается в проекции щели сустава латерально или медиально и, изгибаясь, продолжается вниз на 0,5-1,0 см кнаружи от бугристости и гребня большеберцовой кости. Если необходим осмотр плато с обеих сторон, то выполняют прямой продольный срединный передний разрез в области коленного сустава с экономным отсепаровыванием кожно-подкожных лоскутов в стороны.

Связки, поддерживающие надколенник, рассекают парапателлярно и отделяют от капсулы сустава. Последнюю рассекают поперечно с обеих сторон от связки надколенника, ниже и параллельно мениску. Мениск отводят кверху. Чтобы выделить латеральную поверхность большеберцовой кости, нужно отделить мышцы-разгибатели от латерального мыщелка.

Однако при этом необходимо минимально девитализировать костные фрагменты, оставляя их связь с мягкими тканями. В случае очень сложных бикондилярных разрушений расширенная экспозиция плато большеберцовой кости может быть получена Z-об- разным рассечением связки надколенника и поднятием кверху надколенника, крыловидных связок, обоих менисков и капсулы сустава.

При неполных внутрисуставных переломах плато без импрессии применяется 3,5 мм узкая прямая, Т-образная или L-образная опорная пластина. Пластину точно моделируют и фиксируют к основному (дистальному) фрагменту со стороны повреждения тремя-четырьмя кортикальными шурупами. Делают контрольную рентгенографию и, убедившись в наличии конгруэнтности суставных поверхностей и отсутствии угловых деформаций, завершают фиксацию введением двух-трех межфрагментарных компрессирующих губчатых винтов (рис. 11.44, а, б).

При неполном внутрисуставном импрессионном переломе вдавленный фрагмент репонируют, замещая образовавшийся в метафизе дефект губчатой костью. Необходимость костной пластики определяется уже в ходе предоперационного планирования. Трансплантат должен быть взят из донорской зоны до экспозиции перелома.

Если имеется центральная импрессия без раскалывания, то репозиция и тромбовка губчатой костью дефекта производятся через окно в кортикальном слое мыщелка. Стабилизации достигают введением одного-двух спонгиозных шурупов параллельно плато (рис. 11.45.1, 11.45.2). Результаты репозиции должны быть подтверждены контрольными рентгенограммами.

В случае сочетания вдавления с раскалыванием доступ к вдавленному участку кости, его репозиция и замещение дефекта метафиза губчатым трансплантатом возможны со стороны самого перелома. После репозиции перелом временно фиксируют спицами Киршнера. Последние вводят со стороны повреждения, перфорируя кожу на противоположной стороне и оставляя над костью концы спиц не более 1-2 мм.

стабилизации. Результаты репозиции контролируют рентгенографически. Если суставные поверхности конгруэнтны и имеется соответствие оси диафиза и плато большеберцовой кости, то отломки фиксируют опорной пластиной и межфрагментарными губчатыми винтами (рис. 11.46, 11.47). При наличии сопутствующих повреждений менисков и связок, выявленных визуально и с помощью нагрузочных тестов после стабилизации костных повреждений, операцию необходимо завершить восстановлением этих анатомических структур.

alt

Особенности хирургического лечения полных внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости определяются характером разрушения плато и метафиза. Если внтурисуставной и метафизарный компоненты перелома неоскольчатые (простые по АО), то репозиция и временная фиксация спицами Киршнера не представляют больших затруднений.

Окончательная стабилизация достигается с помощью специальной латеральной опорной пластины для головки большеберцовой кости (LTHBF). Данная конструкция имеет специальную форму проксимальной части в соответствии с анатомией верхнего конца большеберцовой кости и отличается большей жесткостью и прочностью в сравнении с Т- и L-пластинами, так как сочетает в себе свойства опорной, нейтрализационной и компрессионной (рис. 11.48).

Если при полном внутрисуставном переломе имеется оскольчатое разрушение одного мыщелка в сочетании с простым метафизарным компонентом перелома, то на первом этапе вмешательства целесообразно произвести репозицию и временную фиксацию спицами к метадиафизу мыщелка с интактной суставной поверхностью. Обычно им оказывается внутренний мыщелок большеберцовой кости.

Дальнейшие действия хирурга до окончательной стабилизации аналогичны тем, которые описаны для неполного внутрисуставного перелома с раскалыванием и импрессией. На заключительном этапе фиксация достигается использованием LTHBF-пластины или (реже) двух пластин (Т- и L-образной в сочетании с «/3
— трубчатой) (рис. 11.49).

При наличии оскольчатого разрушения суставных поверхностей обоих мыщелков репозиция и фиксация представляют наибольшие трудности. На первом этапе необходимо реконструировать плато и временно фиксировать фрагменты спицами Киршнера, после чего заполнить дефект метафиза губчатой костью. Следующий шаг — временная фиксация метаэпифиза к диафизу спицами с восстановлением правильных осевых взаимоотношений. После контрольной рентгенографии заменяют спицы Киршнера на накостную фиксацию одной или двумя пластинами аналогично описанному выше.

Особого подхода требуют оскольчатые переломы плато в сочетании с оскольчатыми метафизарными разрушениями, нередко распространяющимися на диафиз большеберцовой кости. Как правило, подобные повреждения сопровождаются значительной травмой мягкий тканей. Вариантом выбора в этих случаях является только реконструкция плато с фиксацией двумя-тремя губчатыми шурупами и наложение вне зоны повреждения, то есть с перекрытием коленного сустава, аппарата внешней фиксации.

С 3-5 суток послеоперационного периода, после уменьшения болевого синдрома, необходимо начать активные и пассивные движения в коленном суставе. Через 4, 8, 12 недель выполняются контрольные рентгенограммы. Начало нагрузки весом при положительной рентгенологической и клинической картине возможно при простых внутрисуставных повреждениях через 8-10 недель с момента операции, а при оскольчатых, импрессионных переломах плато — через 12-16 недель.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Рис. 11.40. Доступ к диафизу большеберцовой кости: на 1 см кнаружи от гребня, внизу огибает медиальную лодыжку

а, б — вид перелома до операции; в, г — состояние после накостного остеосинтеза.

Стрелками обозначены три стягивающих винта, создающие межфрагментарную компрессию и, следовательно, стабильность фиксации. Один из винтов введен перпендикулярно плоскости излома через пластину, два других — вне ее

Каковы возможные осложнения и риски

Существует несколько факторов, обуславливающих повышенный риск перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокий уровень риска.

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и чаще всего встречается у женщин.

Признаки перелома включают сильную боль, неспособность переместить ногу или встать на нее, ограничение движений бедра, локализованную опухоль. Типичным для переломов шейки бедра является ограничение внешнего вращения и укороченная нижняя конечность. Также может наблюдаться гематома в окружающих мягких тканях.

Остеосинтез является одной из стандартных процедур, используемых для лечения переломов, и обычно протекает без осложнений. Эта операция, как и любая другая, может иногда приводить к инфекциям, повреждению нервов, послеоперационным кровоизлияниям или появлениям сгустков крови. Анкилоз, остеонекроз или спайки сухожилия могут возникать в редких случаях.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Как снять воспаление в суставе при артрозе

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения.

Обычно после такой операции восстановление происходит быстро, дозированную нагрузку на конечность можно давать почти сразу

Подготовка и ход операции

alt
Чтобы определить метод и тактику проведения операции нужно сделать рентген поврежденного места.

Проводят интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в операционной под общим наркозом. Предварительно делают рентгенологические снимки поврежденной конечности, а также прорабатывают ход процедуры и вариации способов введения стержня. В зависимости от степени раздробленности и количества переломов, используют внутрикостный или блокируемый остеосинтез.

Во время проведения внутрикостного остеосинтеза полый стержень вводят через костномозговой канал. Для увеличения прочности фиксации используют стержни с блокировкой штифта. Применение самоблокирующихся штифтов Fixion сокращает время хирургического вмешательства. Разница между этими способами заключается в вовлечении в процесс внутрикостного кровообращения, и, как следствие, количество потерянной крови.

Рентгенологические снимки бедренного сустава делают в нескольких проекциях. При закрытом типе вмешательства пациента просят лечь на здоровый бок, согнуть поврежденную конечность и с помощью ортопедических инструментов проводят рассечение кожных покровов в месте верхушки большого вертела. Затем вводят шило на глубину 7—10 см. Для того чтобы соединить обломки кости, в просвет вставляют проводник, по которому впоследствии будет введен стержень со штифтами.

Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Достоинства:

  1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
  2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
  3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

Недостатки:

  1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
  2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
  3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

в — через 16 недель — сращение

Рис. 11.43. Пациент Б., 33 лет, старший мастер, 05.10.95 сбит автомашиной. Диагноз — сочетанная травма, открытый I степени многооскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости, перелом верхней трети малоберцовой кости (а), ушиб мягких тканей голени на уровне перелома, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, перелом стернального конца правой ключицы.

Произведен туалет раны голени, наложено демпферированное скелетное вытяжение за пяточную кость. По мере заживления раны, уменьшения болей, отека конечности пациент начал осуществлять движения в коленном суставе, доводя их объем до 90°. Через 40 дней после травмы выполнена операция — остеосинтез угловой мостовидной пластиной с ограниченным контактом с размещением имплантата по медиальной поверхности большеберцовой кости (б).

К этому времени сохранялась патологическая подвижность в зоне перелома, клиническая проба была отрицательной. Контактная поверхность отломков выделена экстрапериостально. Сформировавшийся фиброзный регенерат не разрушался. Накостная часть пластины фиксирована к дистальному отломку нейтрально четырьмя кортикальными винтами.

Рана дренирована двумя трубчатыми дренажами на 48 часов. Дополнительной иммобилизации не было. Через 5 суток после операции пациент ходил с костылями, ставя ногу на пол. Через 6 недель — периостальное сращение и полный объем движений в смежных суставах. Рекомендовано начало опоры на ногу, которая доведена до полной к 10 неделям после операции.

Рис. 11.44. Остеосинтез при неполных внутрисуставных переломах без импрессии суставной поверхности: а, б — линия излома ориентирована в сагиттальной плоскости; в, г — линия излома расположена фронтально

Рис. 11.45.2. Клиническое наблюдение. Лечение вдавленного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости: а — компьютерная томограмма; б — остеосинтез с поднятием вдавленного фрагмента мыщелка

а — вид перелома до операции; б — поднятие вдавленного фрагмента через окно в наружном мыщелке большеберцовой кости;

в — состояние после костной пластики и введения позиционного шурупа

Рис. 11.45.2. Клиническое наблюдение. Лечение вдавленного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости: а — компьютерная томограмма; б — остеосинтез с поднятием вдавленного фрагмента мышелка

Рис. 11.46. Этапы остеосинтеза при неполном внутрисуставном переломе с раскалыванием и импрессией: а — вид перелома до операции; б — репозиция с замещением дефекта губчатой костью, временная фиксация спицами Киршнера; в — окончательный результат

>ис. 11.45.1.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Рис. 11.45.2.

а — до операции; б — через 12 недель после остеосинеза — восстановление функции

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Рис. 11.49. Остеосинтез L-образной и третьтрубчатой пластиной полного внутрисуставного перелома проксимального сегмента большеберцовой кости с оскольчатым разрушением латерального мыщелка

а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
:
— Относительные показания
: переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
— Противопоказания
: переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.

б) Предоперационная подготовка
. Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
— (7% случаев)
— Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
— Неправильное сращение
— Повреждение нервов (чаще малоберцового)
— Развитие синдрома замкнутого пространства
— Удаление фиксаторов

г) Обезболивание
. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента
. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ
. Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы операции
:
— Расположение пациента
— Разрез кожи
— Вскрытие костномозгового канала
— Введение направляющего стержня
— Рассверливание костномозгового канала
— Установка штифта
— Ушивание кожи, установка дренажа

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
— При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
— Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
— В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.

и) Меры при специфических осложнениях
. Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение.
— Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства.
— Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка — через 10 дней после операции.

л) :
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа

1. Расположение пациента
. Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.

2. Разрез кожи
. Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.

3. Вскрытие костномозгового канала
. После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.

Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня
. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Рассверливание костномозгового канала
. Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.

6. Установка штифта
. После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.

Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).

7. Ушивание кожи, установка дренажа
. В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.

Медицинская реабилитация голени

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Остеосинтез применяют только при неудачной закрытой репозиции отломков («невправимые»), а также у больных, отломки у которых не представляется возможным удержать в правильном положении под гипсовой повязкой («неудержимые»). Приступая к операции, следует иметь в виду вероятность как общих, так и местных (некроз кожи, нагноение) осложнений.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Зарядка при артрозе коленного сустава

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Хирургический доступ к большеберцовой кости.

Применяют передненаружный, передний, задневнутренний и задний доступы. Удобным для производства внутреннего остеосинтеза является передненаружный доступ. Большеберцовую кость на всех уровнях обнажают слегка дугообразным передненаружным разрезом длиной от 10 до 15 см. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости; начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5- 1 см кнаружи.

Кожный лоскут при этом не формируют. Затем одним разрезом рассекают все ткани до кости (рис. 57). Надкостницу отслаивают на ограниченных участках — только на месте установления конструкции. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки как можно на большем протяжении были связаны с окружающими тканями.

Интрамедуллярныйостеосинтез.

Показания.

Остеосинтез большеберцовой кости проводят на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина центрального отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети — не менее 10 см. Метод применяют при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении.

Противопоказаниями являются общее тяжелое состояние пострадавшего (кровопотеря, шок и др.), наличие в области предполагаемой операции ссадин, гнойничковых заболеваний кожи. Внутрикостную фиксацию стержнем не следует применять при многооскольчатых переломах, когда не представляется возможным надежно обездвижить фрагменты.

Техническое оснащение.

Для выполнения операции необходимы: 1) стержни для фиксации большеберцовой кости; 2) однозубые крючки; 3) костные щипцы; 4) крючки для извлечения стержня; 5) насадка.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Применяют желобоватые стержни из набора «Остеосинтез». Длина необходимого стержня определяется путем измерения расстояния от места предполагаемого введения и до голеностопного сустава, что делают на здоровой ноге.

Методика.

При переломах на границе верхней и средней трети в средней трети гвоздь вводят с проксимального отломка через метафиз большеберцовой кости или через площадку над бугристостью большеберцовой кости. 2-й способ введения не требует изгиба штифта, и он может быть большего диаметра. При переломах в нижней трети гвоздь лучше вводить через внутреннюю лодыжку. Целесообразно стержень вбивать через короткий отломок, что дает более надежную фиксацию.

При введении изогнутого стержня в костномозговую полость обездвиживание достигают фиксацией его в 3 точках, а при введении через площадку над бугристостью большеберцовой кости — по всему длиннику.

Введение стержня через метафиз большеберцовой кости.

Обезболивание внутрикостное. Место перелома обнажают передненаружным хирургическим доступом. Обнозубыми крючками приподнимают отломки; если есть интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Надкостницу на концах отломков стараются дополнительно не повреждать. Второй дугообразный разрез наносят над бугристостью большеберцовой кости длиной 3 — 4 см.

Место для введения штифта выбирают на уровне бугристости, отступя от нее кнутри на 1,5 см. В этом месте продольно рассекают надкостницу, и в кортикальном слое просверливают канал, равный диаметру штифта, под углом 30° к длиннику кости. Такое направление канала обеспечивает правильное введение штифта.

Стержень вбивают в сделанный канал до выстояния его на 0,5 — 1 см из костномозговой полости центрального отломка. Отломки сопоставляют и удерживают в правильном положении костными щипцами. Стержень забивают в периферический отломок так, чтобы он выстоял на месте введения из кости на 1 см. В момент забивания стержня следят, чтобы не образовался диастаз между отломками (рис. 58, а).

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Введение стержня через внутреннюю лодыжку.

Обезболивание внутрикостное. Передненаружным хирургическим доступом обнажают отломки. 2-й продольный разрез длиной 3 см проводят над внутренней лодыжкой. Сверлом в лодыжке делают канал под углом 30°, через который вводят гвоздь в периферический отломок, а затем и в центральный.

Введение стержня через площадку над бугристостью большеберцовой кости.

Операция выполняется по такому же плану, как и предыдущая. Различие состоит в следующем. Конечность сгибают в коленном суставе до 90°. Дугообразный разрез кожи делают от верхушки надколенника и до бугристости большеберцовой кости, после чего продольно рассекают связку надколенника, находят площадку над бугристостью большеберцовой кости, в которой по прямой линии и длиннику кости шилом делают отверстие в костномозговую полость. Через это отверстие забивают прямой стержень вначале в центральный, а затем в периферический отломки (рис. 58,б).

Послеоперационное лечение.

После операции на 10-12 дней (до снятия швов) конечность фиксируют двумя боковыми гипсовыми лонгетами, а затем гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра. При удовлетворительном общем состоянии больного на 2-е сутки на ограниченное время ему разрешают подниматься с помощью костылей. При условии достижения прочной фиксации отломков и при наличии их хорошего торцового упора через 3 — 4 нед после операции разрешают дозированную нагрузку на конечность.

Остеосинтез пластинками.

Остеосинтез пластинками с предварительным сдавлением контрактором особенно показан с целью фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов может быть применен и в средней трети.

При остеосинтезе отломков большеберцовой кости применяют пластины Анкина, Демьянова, Каплана — Антонова, Калнберза, Полякова, Сиваша, Ткаченко и др.Делают передненаружный хирургический разрез длиной 12-15 см. Обнажают наружную поверхность большеберцовой кости. Кожу разрезают слегка дугообразным доступом, отступя от гребня большеберцовой кости на 0,5 см.

Кожный лоскут не формируют. Продольно рассекают подкожную клетчатку и надкостницу, которую экономно отслаивают только в области установления пластинки. При фиксации отломков в верхней или нижней трети пластинки нагибают, придают им форму кости в этих местах или долотом выравнивают в отломках место для их постановки.

Пластинку устанавливают таким образом, чтобы центр ее находился на месте перелома. После остеосинтеза редкими кетгутовыми швами зашивают надкостницу, подкожную клетчатку. На кожу накладывают редкие шелковые или капроновые швы, чтобы не было ее натяжения.

Стабильный остеосинтез пластинками Ткаченко позволяет не применять внешней иммобилизации и через 3 нед после операции приступить к дозированной нагрузке на оперированную конечность (рис. 59).

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Остеосинтез винтами.

Остеосинтез винтами применяют при косых и винтообразных переломах болыпеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что невозможно фиксировать отломки 2 винтами из-за небольшого протяжения линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В 1-м случае можно ограничиться фиксацией одним винтом, во 2-м — используют пластинку с дополнительным отверстием в центре.

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Лечебные упражнения для улучшения кровообращения

Важно начать реабилитацию как можно раньше, как только пациент сможет подниматься на ноги и на костылях доходить до физиотерапевтического отделения. Принцип восстановительного периода – реабилитация проводится непрерывно и в комплексе.

Показания и противопоказания к применению

Проведение остеосинтеза бедренной кости зависит от степени тяжести и характера травмы. Операцию могут провести:

  • При травмах верхнего конца бедренной кости. Исключение составляют вколоченные повреждения шейки бедра. Операцию проводят на 2-4 сутки после получения перелома. При проведении остеосинтеза используют Г-образные пластины, канюлированные винты, трехлопастный гвоздь.
  • При переломе тела бедра. Остеосинтез проводят на 5-7 сутки.
  • При переломе нижней части бедра. В этом случае данный метод используют при наличии изолированного перелома бедренных мыщелков, фрагменты которых фиксируются винтами.

К абсолютным показаниям проведения остеосинтеза относят:

  • несрастающиеся переломы при отсутствии эффекта от консервативного лечения (перелом шейки бедра или бедренных мыщелков);
  • возможность трансформации открытого перелома в закрытый;
  • внедрение мягких тканей между осколками и осложненные травмы с повреждением магистральных кровеносных сосудов.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

К относительным показаниям относят:

  • вторичное смещение костных отломков при проведении консервативного лечения;
  • отсутствие возможности для проведения закрытого сопоставления обломков;
  • наличие ложных суставов или медленно заживающих переломов.

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Операции с применением указанной технологии назначаются при свежих и застарелых закрытых переломах трубчатых костей (бедренной, большеберцовой,плечевой). Выполнение интрамедуллярного остеосинтеза затрудняется большой давностью травмы (сложно провести репозицию отломков) и наличием открытой раны (в данном случае сначала добиваются заживления раны, и только потом проводится операция остеосинтеза).

Преимущества указанной технологии:

  • надежная фиксация отломков в анатомически правильном положении при минимальном вмешательстве;
  • умеренные физические нагрузки на прооперированную конечность возможны уже на другой день после операции;
  • могут выполняться движения в смежных суставах, не требуется дополнительная внешняя иммобилизация (то есть наложение гипса).
ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Коксартроз тазобедренного сустава 3 степени операция цена

Классификация остеосинтеза и описание каждого способа лечения переломов

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Разновидности остеосинтеза

Прежде всего операции классифицируются по времени проведения – первичная или отсроченная. Затем следует классификация по способу установки фиксаторов, которые могут быть чрескостным или погружным.

Погружные операции, в свою очередь, подразделяются:

  • накостные;
  • внутрикостные, или интрамедуллярные;
  • чрескостные.

Медицинские научные круги предлагают совершенно особенный, инновационный способ соединения отломков костей – ультразвуковой остеосинтез.

С его помощью создаются механические колебания, хирург, наблюдая процесс соединения края косного разлома на экране компьютера, добивается наиболее точного соединения костных фрагментов. На месте соединения под действием ультразвука образуется полимерный конгломерат, прочно соединяющий края разлома костей.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Компрессионно-дистракционный аппарат

Чрескостный остеосинтез считается наиболее сложным. Его называют компрессионно-дистракционным, наружным или внутренним, по способу установки крепления для костных краёв.

Такие операции остеосинтеза выполняются с использованием специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют надёжно фиксировать костные фрагменты, не вскрывая мягкие ткани на месте перелома.

Здесь врач видит свои действия на экране рентгеновского аппарата и постепенно добивается точного соединения костных отломков. Фиксирует соединённые кости металлическими спицами или гвоздями, проводя их сквозь кость.

Операция методом погружного остеосинтеза требует от врача точных движений, сильных и уверенных рук, ведь ему приходится проводить элементы крепления в костные фрагменты на месте перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает использование стержней разного вида – гвоздей, штифтов. Это операция остеосинтеза голени штифтом.

Начиная операцию, хирурги готовят несколько комплектов крепежа, так как в ходе операции может оказаться, что потребуется другой тип крепления, если отломки костей не ровные, а спирально вывернуты и их требуется вернуть в начальное положение, чтобы совместить с отломками кости с другой стороны разлома. Операции такого типа считаются сочетанными для нескольких способов остеосинтеза.

Вторая операция – по снятию пластины на голени – обычно проходит без осложнений, и пациент после неё сразу же встаёт на оперированную ногу. Однако ходить ещё долго приходится с тростью, которая помогает снять двигательное напряжение с больной ноги.

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу.

Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Техника интрамедуллярного остеосинтеза эффективна при околосуставных переломах конечностей

Внутренний

Внутрикостный остеосинтез иначе называется интрамедуллярным. Чтобы зафиксировать правильное положение костных фрагментов в косых, боковых и подобных повреждениях в верхней части бедренной кости, проводят остеосинтез бедренной кости стержнем. Длина периферийного отломанного сегмента должна составлять не менее 15 см. В этих условиях может быть обеспечена надежная фиксация фрагментов.

Есть два вида введения гвоздя: открытый и закрытый. При использовании закрытого метода гвоздь вставляется через разрез над главным вертелом в периферийный и центральный фрагменты. Этот метод считается малотравматичным, так как место перелома не открывается.

При открытом методе остеосинтеза бедренной кости штифтом процедуру проводят после того как было открыто место перелома. При прямом введении используют перфоратор, с его помощью проникают в мозговую полость проксимального типа обломков. При этом перфоратор используют близко от вертельной ямки. Затем штифт вставляют в центральный фрагмент. После совмещения фрагментов его вводят в периферийный отломок.

При использовании ретроградного способа начинают с введения штифта в мозговую полость центрального фрагмента до соприкосновения с кожей. Затем ткани разрезаются, штифт забивают до конца отломка, а после этого, сопоставив отломанные части, забивают в периферический фрагмент.

По мере расширения показаний к применению интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стал применяться чаще. Причиной этого стало использование блокируемых стержней, закрепляющихся в обломках костей винтами поперечного типа. Это обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов с переломом, простирающимся в дистальном и проксимальном направлениях за пределы обычной средней трети кости.

Блокированный остеосинтез обеспечивает динамическую и статическую блокаду. При статическом типе винты вставляются через отверстия стрежня в дистальном и проксимальном отделах. В этом случае смещение обломков становится невозможным, как и укорочение конечности.

При динамическом блокировании винты вводятся дистально или проксимально по отношению к линии перелома. В этом случае вращательная сила может быть нейтрализована, но при оскольчатом переломе возможно телескопическое смещение.

Остеосинтез бедренной кости при проксимальном переломе проводится при помощи трехлопастного гвоздя или углообразной пластины.

Наиболее часто выполняемые операции

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Операция при переломе голеностопа

Выбор типа операции зависит от сложности травмы. Сложный двойной перелом, когда одновременно повреждаются малоберцовая и большеберцовая кости, требует остеосинтеза по интрамедуллярному методу, с рассверливанием костного канала. Если операция обходится без рассверливания каналов, это снижает травматичность хирургического вмешательства.

Метод остеосинтеза с рассверливанием гарантирует наиболее надёжную фиксацию фрагментов. Такая методика используется при формировании ложных суставов.

При открытых переломах используется остеосинтез голени чрескостного типа с применением компрессионно-дистракционных технологий.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

Кроме того, аппараты позволяют фиксировать перелом без использования гипса.

Аппарат наружной фиксации затрудняет ходьбу, тем более что пациент и так может передвигаться только на костылях. Устанавливают такие аппараты обычно на полгода. В процессе срастания делаются контрольные рентгеновские снимки, проверяется скорость заживления костей, формирования костной мозоли.

Контрольные рентгеновские снимки показывают, когда можно удалить пластины после перелома голени, чтобы продолжить лечение травмы.

Это существенно облегчает состояние пациента, повышает шансы на полное выздоровление. Такие техники используются только при осложнённых травмах. Если же перелом не осложнённый, производится накостный остеосинтез.

Динамический винт

В этом случае костные фрагменты фиксируются при помощи винтов. С этой целью в отломанном фрагменте просверливают отверстие. В противоположном фрагменте просверливается резьба для винта или используется непосредственно винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются вместе путем затягивания винтов.

Динамический бедренный винт используется при остеосинтезе шейки бедренной кости. При этом динамический винт вкручивается в саму головку. К бедренной кости прикручивается пластина. Пластина, через которую может скользить свободный конец винта, привинчивается к бедренной кости. Масса тела пациента оказывает воздействие таким образом, что в месте перелома кости сжимаются.

Внешний

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости методика. Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом

При проведении внешнего остеосинтеза бедренной кости возможно развитие специфических осложнений: контрактуры, дополнительные точки фиксации и повреждение сосудистого пучка. Данный метод можно использовать только при наличии показаний. Как правило, это повреждения, которые могут привести к появлению тяжелых осложнений в результате внутреннего остеосинтеза. К ним относят комбинированные, осложненные, открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные переломы.

Восстановление после операции

Показания.

Методика.

В случае необходимости врач рекомендует такие методы восстановления, как лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и физиотерапия. Все эти меры призваны быстро восстанавливать пациента, функции кости и ее анатомическое строение.

Основная задача реабилитации при остеосинтезе бедренной кости заключается в адаптации больного к прежнему образу жизни. Необходимо снижение физической нагрузки, но допускается ее приближение к прежнему уровню. В случае необходимости больной должен пройти переквалификацию по другой специальности.

После остеосинтеза бедренной кости пластиной реабилитация должна начинаться как можно раньше. Все назначения должны выполнятся в комплексе и без перерывов. После остеосинтеза бедренной кости показания к реабилитации зависят от различных факторов, включая возраст, тип хирургической процедуры, общее состояние больного. После сращения костей рекомендуется ортопедическая терапия.

Во время периода иммобилизации пациенты должны активно двигать ногой. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц. После периода иммобилизации необходимо фиксировать ногу вручную или с помощью скобки. Фиксация необходима для тренировки тазобедренного и коленного суставов и обеспечения постепенной вертикализации ног и обеспечения независимости пациента во время ходьбы или во время других видов деятельности.

Также рекомендуются стабилизационные упражнения с односторонней поддержкой и бальнеотерапия. После укрепления необходимо сосредоточиться на постепенном увеличении давления, повторной проверке способности ходить, увеличении интенсивности движений, использовании силовых тренировок для избавления от атрофии мышц, являющейся следствием периода иммобилизации, и увеличения выносливости.

Реабилитация после остеосинтеза бедренной кости включает выполнение приведенных ниже упражнений.

Перед сном выполнять массаж предсуставных структур и совершать движения бедром. При это можно использовать все движения, кроме вращений! Также рекомендуется использовать пассивные движения для увеличения подвижности коленной чашечки. После остеосинтеза на состояние пациента положительно влияет использование изометрических упражнений для подколенных сухожилий, четырехглавой и ягодичной мышц, а также использование активных упражнений с низкой устойчивостью для тренировки мышц бедра и колена.

Оцените статью
news707