Люмбальная пункция: техника выполнения

Противопоказания к процедуре

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция.

Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление.

Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне.

Люмбальная пункция: техника выполнения

Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице.

Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме.

Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования.

Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

  1. Подозрение на менингит, менингоэнцефалит.

  2. Судорожный синдром неясного генеза.

  3. Кома неясной этиологии.

  4. Лихорадка (38 – 400) неясного генеза у детей раннего возраста.

  5. Наличие острых вялых параличей или парезов.

  1. Картина инфекционно-токсического шока.

  2. Отек головного мозга.

  3. Дислокация и вклинение мозга.

  4. Наличие яркой очаговой симптоматики (пункция делается после проведения осмотра глазного дна, КТ, МРТ в случае исключения объемного процесса, такого как опухоль, гематома, абсцесс).

  1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

  2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

  3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

  4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

  5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

  6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

  7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

  8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

  9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы.

    Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен.

    Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

  10. Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

  11. После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл.

    для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.

    ) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

  12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

  13. На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

  14. После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой.

    Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку.

    Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

  15. В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

  16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

  17. Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Карипазим (Caripazim) для электрофореза. Цена, инструкция по применению

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

  • инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
  • гнойных абсцессах органов ЦНС;
  • подозрении на новообразования мозга;
  • спастических состояниях конечностей;
  • демиелинизирующих патологиях нервной системы;
  • аутоимунных болезнях;
  • анестезии позвоночника.

Существует перечень состояний, при которых манипуляция запрещена. Общие противопоказания к люмбальной пункции:

  • отек мозга;
  • гнойники и другие кожные высыпания в области укола;
  • повышение ВЧД;
  • нарушения свертывания крови;
  • наличие большой мозговой опухоли;
  • беременность;
  • разрыв аневризмы сосуда спинного либо головного мозга;
  • гидроцефалия окклюзионная;
  • блокада субарахноидальной области;
  • прием лекарств, разжижающих кровь (Варфарин, Клопидогрел, Аспирин, Напроксен натрия).

Пункция спинномозговой жидкости невозможна без предварительной подготовки. Основные правила:

  1. Проведение общеклинических исследований крови и мочи.
  2. Осмотр, пальпация поясничной области позвоночника на предмет возможных деформаций.
  3. Информирование врача о лекарствах, влияющих на свертываемость крови (антикоагулянты, НПВС, антиагреганты), недавно перенесенных инфекционных болезнях, аллергии на контрастные вещества, анестетики.
  4. Проведение УЗИ для получения информации об отсутствии беременности.
  5. Исключение потребления пищи за 12 часов до процедуры, воды – за 4 часа до укола.
  6. Подписание согласия на проведение пункции.

Советы

В общем количество жидкости, полученной во время пункции составляет не больше 120 мл. Если цель процедуры – диагностика, то достаточно 3 мл.

В случае, если у пациента особая чувствительность к боли, рекомендуется помимо обезболивания использовать успокаивающие средства.

Важно! На протяжении всей процедуры не допускается подвижность пациента, поэтому требуется помощь медперсонала. Если пункция проводится детям, то помогает родитель.

Некоторые пациенты боятся пункции из-за боли. Но, в реальности сам прокол терпим и не страшен. Боль появляется в момент прохода иглы через кожу. Однако, когда ткани пропитываются обезболивающим препаратом, боль утихает, а место онемевает.

В случае, когда игла задевает нервный корешок, боль резкая, как при радикулите. Но, это случается редко и даже относится больше к осложнениям.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Пункция костного мозга — процедура, анализ и последствия

Люмбальная пункция: техника выполнения

Когда ликвор удаляется, пациент с диагнозом внутричерепной гипертонии испытывает явное чувство облегчения и избавления от головной боли.

Восстановительный период

Как только игла извлечена, пациент не встает, а остается в лежачем положении хотя бы 2 часа на животе без подушки. Деток до 1 года наоборот укладывают на спину, но под ягодицы и ножки кладут подушки.

Первые часы после процедуры врач наблюдает пациента каждые 15 минут с контролем состояния, потому что ликвор может выбегать из отверстия от иглы до 6 часов.

Как только появились признаки отечности и дислокации мозговых отделов, срочно оказывается помощь

После процедуры пункции необходимо соблюдать постельный режим. Вставать допускается через 2 дня при нормальных показателях. Если появились необычные изменения, то срок может увеличиться до 14 дней.

Могут появиться головные боли, вызванные уменьшением объема жидкости и снижением давления. В этом случае назначается прием анальгетиков.

Техника выполнения люмбальной пункции

Процедура выполняется в определенном алгоритме. Этапы люмбальной пункции:

  1. Пациента укладывают горизонтально на бок или усаживают на стул. Ноги при этом согнуты в коленях, максимально подтянуты к груди (поза эмбриона).
  2. Медсестра делает укол новокаинового раствора для обезболивания процедуры.
  3. Врач отмечает место прокола, обрабатывает его антисептиком (йодом, спиртом).
  4. Игла Бира с направляющим стержнем (мандреном) вводится между 2 и 3 либо 3 и 4 позвонками поясничной области с уклоном вверх.
  5. Острие продвигается сквозь мозговую оболочку на глубину до 7 см.
  6. Производится забор ликвора или введение контраста, лекарственного средства. Объем взятой спинномозговой жидкости составляет 2-8 мл для диагностики, 30-40 мл – для снижения внутричерепного давления.
  7. Мандрен извлекается, свободно вытекает немного ликвора.
  8. Место прокола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка.
  9. Пациент ложится животом на кушетку и сохраняет неподвижное состояние около 2 часов.

Этап изучения ликвора

Цитологический анализ проводится сразу в тот же день, что и люмбальная пункция. Когда необходим бактериологический посев и оценка чувствительности к антибиотикам, то процесс затягивается на 1 неделю. Это время для размножения клеток и оценки реакции на препараты.

Нормальный цвет спинномозговой жидкости прозрачный и бесцветный, без эритроцитов. Белок содержится и показатель не должен превышать 330 мг на литр.

Есть сахар в небольшом количестве и эритроциты – у взрослых не более 10 клеток на мкл, у детей допускается показатель более высокий. Нормальная плотность ликвора – 1,005 до 1,008, рН от 7,35-7,8.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра

Если в полученном материале наблюдается кровь, это означает что, либо травмирован сосуд, либо произошло кровоизлияние под оболочки мозга. Для уточнения причины набирается 3 пробирки и исследуются. Если причина в кровоизлиянии, то кровь будет алого цвета.

Важный показатель – плотность спинномозговой жидкости, которая изменяется при болезнях. Если имеет место быть воспаление, то она повышается, если гидроцефалия – уменьшается. Если при этом упал уровень рН, то скорее всего диагноз – менингит или энцефалит, если увеличился – поражение мозга сифилисом, эпилепсия.

Люмбальная пункция: техника выполнения

Темная жидкость говорит о желтухе или метастазе меланомы.

Мутная спинномозговая жидкость – плохой признак, указывающий на лейкоцитоз бактериального происхождения.

Если увеличен белок, то скорее всего речь пойдет о воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекции головного мозга.

Возможные постпункционные осложнения

Люмбальная манипуляция безопасна при грамотном ее выполнении. Существует вероятность развития постпункционных осложнений. Для их предупреждения важно выполнять медицинские рекомендации – соблюдение постельного режима, запрет на поднятие тяжестей в течение 2 суток с момента проведения процедуры.

К возможным осложнениям относятся:

  • Цефалгия (головная боль) – возникает из-за резкого снижения ВЧД вследствие вытекания ликвора. Если через неделю состояние не проходит, надо обратиться к врачу.
  • Травмы – повреждение иглой спинномозговых нервных корешков. Требуется прием обезболивающих средств, постельный режим.
  • Боль, вытекание спинномозговой жидкости в месте прокола – необходимо лежать в течение 1-3 дней.
  • Инфекция – нарушения правил асептики при процедуре требуют назначения антибактериальных препаратов.
  • Осложнения дислокационные – проведение предварительного изучения срединных мозговых структур с помощью РЕГ (реоэнцефалография), ЭЭГ (электроэнцефалография).
  • Геморрагии – возможно развитие спинальной гематомы, кровотечения, что требует немедленно медицинского вмешательства.

Расшифровка результатов исследования спинномозговой жидкости

Во время и после процедуры проводится изучение ликвора. Этапы анализа и критерии оценки результатов:

  1. Проведение общего исследования ликвора. Изучение характеристик:
  • Плотности – норма у взрослых 1,005-1,008. Превышение означает наличие воспаления, снижение – избыток ликворной жидкости.
  • Давления ликвора (60 капель/ минуту) – превышение нормы говорит о развитии воспалительного процесса.
  • Значения рН (7,35-7,8) – увеличенные показатели свидетельствуют о нейросифилисе, эпилепсии, параличе, уменьшенные – о менингите, энцефалите.
  • Цвета – о здоровой нервной системе говорит прозрачный и бесцветный ликвор. Если он желтый (у новорожденных считается нормой) – это признак кровоизлияния в подпаутинное пространство, повышение билирубина. Темный цвет говорит о метастазах меланомы.
  • Уровня лейкоцитов (200-300 в 1 мкл.) – повышение показателя помогает диагностировать кровоизлияние, лимфоцитарную, эозинофильную инфекции, нейтрофильный цитоз.
  • Содержания белка (до 0,45 г/л) – повышение отмечается при гидроцефалии, воспалительных процессах мозга, опухолях.
  1. Биохимический анализ спинномозговой жидкости:
  • Лактат (1,1-2,4 ммоль/л) – увеличение наблюдается при ишемии, абсцессе мозга, бактериальном менингите. Заниженные показатели свидетельствуют о патологиях вирусного характера.
  • Глюкоза (2,2-3,9 ммоль/л) – при инсульте диагностируется повышение показателей, понижение – при менингите.
  • Хлориды (118-132 моль/л) – снижение отмечается при бруцеллезе, повышение – при эхинококкозе, опухолях и абсцессах мозга.
  1. Микробиологическое исследование – проводится окрашивание пробы мазка по методике, связанной с возможным возбудителем патологии. Посев жидкости на питательную среду помогает установить чувствительность микроорганизма к антибиотикам.
Оцените статью
news707