Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Показания для проведения спинномозговой (люмбальной) пункции, техника выполнения и оценка результатов анализа

люмбальная спинномозговая пункция
Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП), или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения ликвора для диагностики, а также с лечебной целью.

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

  • предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
  • обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
  • поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
  • экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
  • оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Техника проведения поясничного прокола несложная, но требует осторожности и знания анатомии, поэтому ее осуществляет опытный врач с помощью медсестры. Для выполнения поясничного прокола используют специальную иглу с мандреном

Для выполнения поясничного прокола используют специальную иглу с мандреном

Сначала ассистент подготавливает набор для процедуры:

  • перчатки, маска;
  • антисептический раствор, который содержит йод;
  • вата;
  • стерильное белье с отверстием для места прокола;
  • игла для пункции Бира с мандреном (стержень для закрытия просвета иглы);
  • пробирки с крышками;
  • лейкопластырь.

Медсестра подготавливает пациента к манипуляции, а после нее обеспечивает ему уход.

Важно. Главное во время люмбальной пункции правильно определить место прокола

При некоторых патологиях позвоночного столба проколоть спинномозговой канал невозможно.

Сначала врач разъясняет все подробности процедуры взятия спинномозговой жидкости (СМЖ) пациенту. Кроме того, перед манипуляцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Люмбальная пункция в позиции на боку

В палате пациент должен принять лежачее или сидячее положение. В первом случае пациент ложится на кушетку набок, выгибая спину и подтягивая колени к животу (поза эмбриона). В таком положении легче всего прощупать все позвонки, отростки и даже расстояние между ними.

Во втором случае пациент садится на кушетку, нагибает туловище вперед, чтобы врачу было легче определить участок прокола на поясничном отделе позвоночника.

Определяется точка прокола, которая размещена между L3 – L4 (третий и четвертый поясничный позвонок) или L4 – L5. Участок прокола протирают антисептиком трехкратно, начиная от межпозвонковой области и продолжая увеличивать окружность. После высыхания антисептика спину накрывают стерильным бельем с отверстием.

Делается обезболивающий укол, как правило, для этого используют Новокаин, Лидокаин или Ультракаин. Иглу для пункции вводят в определенное ранее пространство между остистыми отростками под уклоном, стараясь придерживаться срединной линии. Врач прокалывает все слои по очереди (например, желтая связка, твердая мозговая оболочка), пока не проникнет в спинномозговой канал.

После прохождения всех структур игла как будто проваливается в позвоночный канал. Если такого ощущения нет, то нужно вынуть мандрен, если жидкость протекает, то это свидетельствует о том, что иголка уже внутри канала. Если врач правильно ввел иглу, но ликвор не вытекает, то пациента просят покашлять или приподняться, чтобы увеличить давление жидкости.

Далее жидкость собирают в разные пробирки примерно по 1 мл. Жидкость должна стекать пассивно, не стоит извлекать ее с помощью шприца. Потом нужно измерить давление, которое в норме составляет 100 – 150 мм рт. ст. Чтобы получить точные результаты, нужно максимально расслабиться. Определить давление можно приблизительно: 60 капель СМЖ – это норма. При воспалительных процессах объем ликвора увеличивается

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Иглу осторожно извлекают, место прокола обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную повязку

Во время люмбальной пункции иглу вводят между третьим и четвертыми поясничным позвонком слегка под уклоном

Процедура длится примерно 30 минут.

Люмбальная пункция у новорожденных детей имеет свои особенности:

  • Ребенка удерживают в положении на боку или сидя так, чтобы поясничный отдел был согнут. При этом нужно следить, чтобы шейный сегмент не сгибался, ведь тогда ухудшается проходимость верхних дыхательных путей.
  • У недоношенных детей с очень низким весом прокол делают на участке между 4 и 5 поясничными позвонками, чтобы не повредить спинной мозг.
  • Глубина введения иглы до 1 – 1.5 см.

Справка. При многочисленных поясничных проколах появляются спайки, из-за которых СЖМ может не вытекать. Тогда пункцию проводят на участке немного выше или ниже.

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Протокол спинномозговой пункции записывают в историю болезни.

Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.

Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда — светлеет от 1 к 3-й пробирке.

Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) — уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия  сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.

Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости — очень тревожный симптом, который может говорить о лейкоцитозе на фоне бактериального инфицирования (менингит). Увеличение числа лимфоцитов характерно для вирусных инфекций, эозинофилов — для паразитарных инвазий, эритроцитов — для кровоизлияний. Содержание белка возрастает при воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекционном поражении мозга и его оболочек.

Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.

По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно.

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

  • осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
  • менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
  • инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
  • выраженные головные боли;
  • повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
  • кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
  • межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
  • эпидермоидная киста;
  • менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

В обязательном порядке пункция спинного мозга проводится при инфекционных заболеваниях, кровоизлияниях, злокачественных новообразованиях.

Берут пункцию в некоторых случаях при относительных показаниях:

  • воспалительной полиневропатии; лихорадке неизвестного патогенеза; демилиенизирующих заболеваниях (рассеяном склерозе); системных заболеваниях соединительных тканей.

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция.

Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление.

Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

  1. Подозрение на менингит, менингоэнцефалит.

  2. Судорожный синдром неясного генеза.

  3. Кома неясной этиологии.

  4. Лихорадка (38 – 400) неясного генеза у детей раннего возраста.

  5. Наличие острых вялых параличей или парезов.

  1. Картина инфекционно-токсического шока.

  2. Отек головного мозга.

  3. Дислокация и вклинение мозга.

  4. Наличие яркой очаговой симптоматики (пункция делается после проведения осмотра глазного дна, КТ, МРТ в случае исключения объемного процесса, такого как опухоль, гематома, абсцесс).

  1. Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

  2. Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

  3. Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

  4. Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

  5. Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

  6. Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

  7. Перед пункцией можно провести анестезию места прокола лидокаином или прокаином: внутрикожно вводят 0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика в более глубокие слои кожи. Чаще же пункция производится без предварительной анестезии.

  8. Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя острие иглы (на 10 – 150) к головному концу. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

  9. После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы.

    Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2 – 3 мм) извлекают мандрен.

    Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

  10. Когда игла достигла спинномозгового канала, необходимо измерить давление спинномозговой жидкости: из иглы извлекается мандрен, прикрепляют к игле запорное устройство и манометр, по высоте столба спинномозговой жидкости в манометре судят о давлении. При отсутствии манометра давление спинномозговой жидкости оценивается приблизительно по скорости истечения ликвора из иглы. У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

  11. После отключения манометра производится забор спинномозговой жидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают 2 мл.

    для бактериоскопического, бактериологического исследования и реакции латексной агглютинации (РЛА); б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.

    ) Необходимо исключить быстрое истечение ликвора, регулируя скорость его выведения мандреном.

  12. После забора спинномозговой жидкости иглу вынимают, не вставляя полностью мандрен, так как возможно защемление спинномозговых корешков и последующий их отрыв при извлечении иглы, что обусловит появление болевого синдрома и двигательных нарушений.

  13. На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

  14. После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой.

    Детей первого года жизни кладут на спину, подложив под ягодицы и ноги подушку.

    Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

  15. В течение 3 – 4 часов после пункции (каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием больного, чтобы своевременно распознать дислокацию мозга и оказать неотложную помощь, т.к. через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6 часов происходит истечение спинномозговой жидкости.

  16. После проведения люмбальной пункции больной должен соблюдать строгий постельный режим: в течение 2 – 3 суток при получении нормальных показателей ликвора, и до 14 дней – при выявлении патологических изменений в спинномозговой жидкости.

  17. Для профилактики вклинения мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции внутримышечное введение лазикса.

Оценка результата спинномозговой пункции

Наиболее распространенная причина отсутствия ликвора – непопадание иглой в подпаутинное пространство ввиду неверно выбранного участка для пунктирования. Следует еще раз пропальпировать позвонки и проверить правильность позы больного. Допускается изменить уровень, на котором вводится игла.

Забор ликвора осуществляется чаще всего ниже третьего поясничного позвонка, чтобы не повредить спиной мозг

Еще одна частая причина того, что спинальная жидкость не появилась – костная преграда в виде тела позвонка. В этом случае необходимо подтянуть иглу на 0.5–1 см.

Бывает, что просвет иглы закрывает спинномозговой нерв. Ситуацию можно исправить путем ее вращения вокруг своей оси и ее подтягиванием на 2—3 мм.

Если игла попала в дуральный мешок, но ликвор получить не удается из-за его недостаточного количества, нужно попросить пациента покашлять или надавить ему на живот. При отсутствии эффекта следует приподнять головной край кушетки /каталки/ или посадить человека, провести компрессионные тесты. Благодаря перечисленным действиям можно повысить давление ликвора в субарахноидальном пространстве.

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

СПРАВКА: при возникновении характерных корешковых болей, спровоцированных воздействием на нервные окончания, процедура немедленно прекращается, а игла извлекается на достаточное расстояние. Повторная пункция осуществляется с наклоном иглы в направлении противоположной ноги.

После многократного пунктирования, особенно с введением препаратов химиотерапии, на участках проколов могут образовываться кожные рубцы. Это значительно затрудняет проведение процедуры и требует выдержки как врача, так и пациента.

При наличии спаек кожного покрова уровень прокола и направление иглы приходится менять, иногда по нескольку раз. Местом для пункции может быть промежуток между поясничными позвонками или участок на границе поясничного и крестцового отделов L5 – S1. Чтобы замедлить спаечный процесс, после введения лекарств химиотерапии вводят Преднизолон.

Крайне редко осуществить люмбальную пункцию невозможно из-за опухоли в позвоночном канале или прогрессирующего гнойного процесса. При наличии новообразования получить ликвор не получится, и неудачная пункция – это ошибка врача, который неверно оценил имеющиеся симптомы. Если причина в гнойном содержимом дурального мешка, то спасти ситуацию может более толстая игла, поскольку густые гнойные массы просто не проходят через тонкую иглу. У маленьких детей возможен забор пункции через родничок.

Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения спинномозговой пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Спинномозговая пункция — показания к исследованию

  • Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
  • Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
  • Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
  • Для измерения давления в спинномозговой жидкости.
  • Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
  • Введения необходимых лекарственных препаратов.

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.Подготовка к спинномозговой пункции включает следующие этапы:

  1. Пациент в обязательном порядке оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
  2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
  3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
  4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях, в частности на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
  5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А также нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
  6. Последний приём пищи не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
  7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это негативно сказывается на развитии плода в любом сроке.
  8. Утренний приём лекарственных средств, строго по рекомендации доктора.
  9. Присутствие родственников обязательно.

Если данное исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

  1. Участок спины обрабатывают специальным антисептическим мылом.
  2. Обеззараживание при помощи йода или спирта.
  3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
  4. Обработка места прокола антисептиком.
  5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
  6. Операционное поле обрабатывается при помощи спиртового раствора йода.
  7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
  8. Игла для спинномозговой пункции вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
  9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
  10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
  11. Специальным манометром измеряют давление.
  12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности весь процесс занимает около сорока пяти минут.
  13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
  14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).
  15. Противопоказания к проведению диагностической процедуры
  16. В любых, даже самых безобидных обследованиях существуют противопоказания.

Пункция запрещена:

  • При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время выполнения диагностического прокола.
  • Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал очень высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

  • Пациент болен на тромбоцитопению.
  • В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (очень высокий риск кровотечения). Необходима специальная подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при различных патологических процессах в человеческом организме её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

К примеру:

  1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
  2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
  3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
  4. Коричневый цвет встречается очень редко и является результатом разрыва кисты в пути прохождения спинномозговой жидкости.
  5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении определённых лекарственных групп.
  6. Не зрелые или изуродованные, а также раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

диагностическая люмбальная пункция

Какие бывают последствия пункции

  • Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения данной процедуры является головная боль. Начинается в период от двенадцати до двадцати четырёх часов с момента завершения процедуры. Длительность варьируется от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.
  • Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
  • Различного типа гематомы.
  • Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
  • При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
  • Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт за собой изменение состава ликвора. В результате чего возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
  • В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения спинномозговой пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к данной манипуляции стали прибегать гораздо реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения спинномозговой пункции используют различные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают очень аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

  1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
  2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Спинномозговая жидкость истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
  3. Иглы Шпротте также используют при проведении спинномозговой пункции, но гораздо реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и достаточно большое боковое отверстие. Их чаще всего используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для спинномозговой пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Этот материал хорош тем, что при проведении процедуры значительно снижается вероятность поломки либо изгиба иглы. Следует отметить, что если у пациента лишний вес, то ему для проведения процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не отличается от всех других видов.

люмбальная спинномозговая пункция
Люмбальная пункция.

Пункция с помощью атравматической иглы

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Существует методика получения СМЖ с помощью атравматической иглы. Ее преимущество в том, что после операции остается очень маленькое отверстие в оболочках позвоночных структур. Использование этой иглы сводит к минимуму постпункционный синдром (при использовании иглы 24 G только 2% пациентов сообщают о возникновении этого осложнения).

Еще одно преимущество – проведение амбулаторной формы пункции и, следовательно, сокращение пребывания в неврологическом отделении до 3-4 часов. После процедуры рекомендуется полежать на животе около 30 минут, затем в любом горизонтальном положении в течение 3 часов. По истечении этого времени человек уходит домой. При использовании классической иглы, пациент проводит в больнице 24 часа.

Показания к проведению пункции спинного мозга

  • Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
  • Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
  • Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
  • Для измерения давления ликвора.
  • Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
  • Введения необходимых лекарственных препаратов.

Данная процедура проводится как с диагностической, так и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

  • для измерения ликворного давления;
  • для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
  • для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
  • для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

  • чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
  • чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

  1. Абсолютные.
  2. Относительные.

В первом случае процедура проводится в обязательном порядке исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности данной процедуры выносит врач.

В обязательном порядке процедуру проводят, когда у пациента:

  • различные инфекционные заболевания;
  • кровоизлияние;
  • злокачественные новообразования.

Также к первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят следующие:

  • полиневропатия воспалительного характера;
  • лихорадка неизвестного происхождения;
  • демилиенизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
  • системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Цена процедуры зависит от ряда факторов:

  • выбор клиники;
  • сложность исследования;
  • характер спинномозговой пункции.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. После того как проведена спинномозговая пункция, врачи рекомендуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл данную процедуру:

  1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
  2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась процедура для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые болезненные ощущения.
  3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после проведения процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений после прохождения процедуры не возникнет. В случае возникновения хоть малейшего недомогания необходимо сразу же обратиться за консультацией к опытному специалисту.

3 совета по уходу за больным, которому сделали спинномозговую пункцию:

  1. После того, как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней в том случае, если в субарахноидальную область вводили определённые лекарственные средства.
  2. Обеспечить больному горизонтальное положение и покласть на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
  3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

В случае необходимости ввести ему внутривенно плазмозаменитель. Перед этим обязательно проконсультироваться о целесообразности с лечащим врачом.

Срочная консультация доктора потребуется в том случае, если у больного наблюдается хотя бы один из описанных ниже симптомов:

  • озноб;
  • онемение;
  • лихорадка;
  • чувство стянутости в области шеи;
  • выделения из места пункции.

Есть пациенты, которым по состоянию здоровья приходилось делать не одну такую операцию. Они свидетельствуют, что ничего страшного она собой не представляет. Но отмечают, что самое важное при проведении спинномозговой пункции – это попасть к хорошему специалисту. Они уверены, что при неправильном введении иглы можно на всю жизнь остаться инвалидом.

Пациенты, которым проводили процедуру несколько раз, отмечают, что побочных эффектов не наблюдалось. Иногда были лишь незначительные головные боли, но такое случалось крайне редко.

При желании полностью исключить возникновение болезненных ощущений во время спинномозговой пункции они советуют попросить врача использовать иглу меньшего диаметра.

Некоторые пациенты сравнивают процедуру с интраглютеальной инъекцией, потому что ощущения очень похожи. В проведении самой процедуры страшного ничего нет. Для многих более волнительным является сам процесс подготовки.

Спустя месяц после проведения процедуры пациенты чувствуют себя отлично. Многие замечают, что такое состояние наблюдается, если всё прошло правильно. Каких-то особенных ощущений они не отмечают, кроме тех, которые характерны для обычного укола.

В некоторых случаях больные наблюдали неожиданное для них ощущение, похожее на удар тока, которое сосредотачивалось в области колена. После завершения процедуры это полностью исчезало. Некоторые больные говорят, что возникало чувство, что всё происходит не с ними.

После окончания процедуры наркоз равномерно отпускал сверху вниз.

Врачи отметили, что это нормальная реакция организма, поэтому больные не волновались. Вероятно, такое состояние объясняется действием наркоза либо простым ознобом.

По мнению большинства пациентов, анестезия намного эффективнее общего наркоза.

Манипуляция по забору жидкости спинного мозга дает информацию о многих заболеваниях. Процедуру именуют люмбальной либо спинномозговой пункцией, поясничным проколом. Диагностическая ценность метода превышает его возможные осложнения. Сейчас процедура используется реже из-за широкого применения нейровизуализационных методик (МРТ, КТ).

Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).

Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:

  • Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
  • Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
  • Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.

Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:

  • повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
  • образование грыжи в области укола;
  • киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
  • холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
  • реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
  • вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
  • менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

  • инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
  • гнойных абсцессах органов ЦНС;
  • подозрении на новообразования мозга;
  • спастических состояниях конечностей;
  • демиелинизирующих патологиях нервной системы;
  • аутоимунных болезнях;
  • анестезии позвоночника.

Патологии во внутренних органах, нарушения обмена веществ и гормональные сбои могут способствовать гидротораксу. Так называют скопление жидкости в плевральной полости воспалительного или не воспалительного характера. Показания у плевральной пункции при гидротораксе очень серьезные. В этом случае требуется обязательное врачебное наблюдение и медицинская помощь, в зависимости от тяжести болезни от консервативного лечения до срочной пункции.

Последняя является необходимым шагом для определения характера вещества: экссудативный или не воспалительный. Рентген, УЗИ этого не показывают, поэтому нужно провести его забор и анализ.

При травмах грудной клетки может развиться состояние, при котором в полости плевры может скопиться воздух, так называемый пневмоторакс. В таком случае пункция способствует его удалению и восстановлению отрицательного давления. При гемотораксе (кровотечении в грудной полости) пунктирование является терапевтическим методом, позволяющим удалить скопившуюся кровь.

Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице.

Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

  • палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
  • пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
  • врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
  • медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме.

Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования.

Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

люмбальная спинномозговая пункция
Люмбальная пункция.

Как берут пункцию

Последовательность действий при проведении спинномозговой пункции выглядит следующим образом:  

  • Пациента кладут на бок и просят прижать колени к животу и наклонить голову. Такая поза позволяет расширить промежутки между позвонками для беспрепятственного проникания иглы. В отдельных случаях процедуру проводят в положении сидя с округленной спиной. 
  • Медработник выбирает место прокола: это промежуток между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. В этом месте исключается риск повреждения нервной ткани, так как спинной мозг заканчивается выше. 
  • Кожа в этом месте обрабатывается антисептиком. 
  • При помощи обычного шприца с тонкой иглой проводят местное обезболивание раствором новокаина или лидокаина. 
  • После того, как анестетик подействовал, можно вводить иглу для пункции. Это специальная игла, длинной 7-10 см, с большим просветом в 4-6 мм. Просвет иглы закрывает мандрен – это металлический стержень внутри иглы, который вынимают только тогда, когда она входит в подпаутинное пространство спинного мозга. Мандрен обеспечивает чистоту просвета иглы – она не забивается тканями. 
  • В процессе прокола иглу направляют практически под прямым углом к телу, направляя ее немного вверх. На глубине 5-6 см у взрослых или 2 см у детей ощущается «проваливание иглы» – пропадает сопротивление тканей. Это значит, что игла попала в подпаутинное пространство, где циркулирует ликвор. 
  • Мандрен вынимается, а к внешнему концу иглы подставляют емкость для забора ликвора или шприц. В норме спинномозговая жидкость медленно капает с иглы. В случаях сильного повышения внутричерепного давления, она может вытекать струей под напором. 
  • Когда достаточное количество ликвора взято, игла медленно извлекается. Место введение иглы еще раз обрабатывают антисептиком и накладывают ватку с коллодием. Коллодий – это пленкообразующий препарат (так называемый кожный клей).

Важно. По окончанию процедуры пациента оставляют в лежачем положении на несколько часов

это помогает организму стабилизировать давление ликвора и оправиться от потрясения.

Некоторые больные (особенно те, у кого существуют проблемы с нервной системой) могут отреагировать на проведение пункции 

следующим образом:

  • общей слабостью,
  • головной болью,
  • болью в спине,
  • тошнотой (с возможной рвотой),
  • задержкой мочеиспускания.

Если процедура проводится с целью анестезии, то к игле присоединяют шприц с новокаином и медленно по мере продвижения иглы через ткани вводят его для обезболивания.

Основной объем анестетика вводят в субарахноидальное пространство для временной блокировки чувствительных нервных волокон, которые подходят к спинному мозгу.

Отзывы пациентов о люмбальной пункции- больно ли это? Последствия процедуры

В целом, если соблюдать правила асептики и антисептики, придать пациенту правильное положение и знать техническую составляющую данной манипуляции, ее выполнение окажется безболезненным и продуктивным. Одним из основных осложнений является постпункционный синдром, который характеризуется периодом общей слабости, головной боли, которые в течение нескольких часов проходят и не оставляют после себя каких- либо последствий.

Данная процедура не относится к сложным инвазивным вмешательствам, риск серьезных осложнений минимален при правильной технике выполнения и соблюдении показаний и противопоказаний  к её проведению.

Отзывы пациентов об ощущениях при проведении люмбальной пункции зависят, в основном, от качества и глубины местной анестезии и болевого порога самого пациента. При адекватной инфильтративной анестезии болевые ощущения не бывают выраженными и интенсивными и процедура переносится пациентом хорошо.

Автор статьи: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.

Постников Александр Юрьевич, врач- невролог

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию

люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

  • Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
  • Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
  • Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
  • Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
  • Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
  • Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Противопоказания к люмбальной пункции. Осложнения люмбальной пункции.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

  1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
  2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
  3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
  4. Окклюзионная гидроцефалия;
  5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

  • Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
  • Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
  • Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
  • Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Как производят пункцию

Люмбальная пункция может выполняться в поликлинике или в стационаре. До процедуры спина пациента моется при помощи антисептического мыла, обеззараживается спиртом или йодом и покрывается стерильной салфеткой. Место прокола обеззараживается эффективным анестетиком.

Такая пункция делается между третьим и четвертым или четвертым и пятым остистыми отростками позвоночника. Ориентиром межостистого промежутка является кривая, которая очерчивает вершины подвздошных костей позвоночника.

Стандартное место прокола в позвоночнике

Пациент, который будет подвергнут процедуре, укладывается горизонтально на кушетку (на левый или правый бок). Его согнутые ноги прижимаются к животу, а голова — к груди. Кожный покров в области прокола обрабатывается йодом и спиртом. Место пункции обезбаливается путем подкожного введения раствора новокаина.

В период действия анестезии врач выполняет прокол подоболочечного пространства медицинской иглой с мандреном длиной в 10-12 см и толщиной в 0,5-1 мм. Вводить иглу врач должен строго в сагиттальной плоскости и направлять ее несколько вверх (соответственно черепицеобразному месторасположению остистых образований).

Игла по ходу приближения к подоболочечному пространству будет испытывать сопротивление от соприкосновения межостистой и желтой связок, легко преодолевать слои эпидуральной жировой клетчатки и встречать сопротивление при прохождении крепкой мозговой оболочки.

В момент прокола у врача и пациента может создаваться ощущение проваливания иглы. Это вполне нормальное явление, которого не стоит опасаться. Иглу следует продвигать по ходу на 1-2 мм и из нее удалить мандрен. После удаления мандрена из иглы должен вытекать ликвор. В норме жидкость должна иметь прозрачный цвет и вытекать скудными каплями. Для измерения давления в ликворе можно использовать современные манометры.

Вытягивание ликвора шприцем строго запрещено, так как это может привести к дислокации мозга и ущемлению ствола.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Болят суставы рук и ног, что делать? Боль в суставах ног и рук: причины и лечение
Оцените статью
news707