Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Ревматоидный артрит: причины, симптомы

Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия, при которой применяются следующие группы лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП). См. приложение Г4.

  • Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания [9,11,13], снижение риска коморбидных заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

Уровень достоверности доказательств — I, уровень убедительности рекомендаций — A

  • Хирургическое лечение рекомендуется проводить в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.
  • Показаниями к хирургическому лечению служат наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита конкретных суставов, развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции.

Применяются артроскопическая и открытая синовэктомия, дебридмент, остеотомия, остеопластика, эндопротезирование суставов. Хирургическая коррекция улучшает функциональную способность больных в среднесрочной перспективе

Уровень достоверности доказательств – IV, уровень убедительности рекомендация — D

Общие рекомендации, касающиеся лечения пациентов с РА в периоперационном периоде, суммированы в приложении Г12.

  • Лечение МТ относительно безопасно и его следует продолжить в периоперационном периоде

Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация — A

Образовательные программы

  • Образовательные программы, направленное на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного ведения РА

Уровень достоверности доказательств – II, уровень убедительности рекомендация — B.

  • На ранней стадии РА должны быть определены сроки и формат обучения, исходя из индивидуальных потребностей больного.

 Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация — A

  • Обучение должно проходить в разные периоды течения заболевания и быть основанным на когнитивно-поведенческой модели

 Уровень достоверности доказательств – III, уровень убедительности рекомендация — C

  • Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента.

Уровень достоверности доказательств – II, уровень убедительности рекомендация — B

Нежелательные реакции

Время развития

Рекомендации

Инфекция

  • оппортунистические инфекции

В любое время

При легкой инфекции продолжить лечение; при тяжелой инфекции прекратить лечение

Желудочно-кишечные:

  • тошнота/рвота
  • язвы слизистых
  • анорексия
  • диспепсия

В любое время

Переход на подкожную форму МТ; снизить дозе

Гематологические

  • лейкопения
  • нейтропения
  • тромбоцитопения
  • анемия

В любое время; увеличение риска у пожилых, при почечной недостаточности и при назначении других препаратов с антифолатными свойствами.

Противопоказано применение ко-тримаксозола

Кожная сыпь

В начале лечения; идиосинкразия

Снижение дозы; при выраженной кожной сыпи прекратить лечение

Поражение печени

Риск увеличен у лиц с избыточным весом, пожилого возраста, у злоупотребляющих алкоголем, носителей вируса гепатита В и С, при применение других гепатотоксичных препаратов

Прерывание лечение рекомендуется:

  • у пациентов, принимающих алкоголь,

при инфекции вирусом гепатита В и С

НР

Кожные и слизистые

Респиратор-ные

Желудочно-кишечные

Кардиологи-ческие

Другие

Стандартные инфузионные реакции

Приливы, зуд

Удушье, остановка дыхания (редко)

Боли в животе, тошнота, рвота, диарея

Тахикардия или брадикардия, гипотензия (редко), потеря сознания, кардиогенный шок, остановка сердца

Лихорадка, озноб, артральгии, миалгии, боли в спине

Немедленные реакции гиперчувстви-тельности и

анафилаксия

Крапивница, эритема, приливы, ангионевро-тический отек

Ринорея, чихание, отдышка, кашель, бронхоспазм, хрипы в легких, цианоз, остановка дыхания

Тошнота, спазмы, рвота, боли в животе, диарея

Боли в области сердца, сердцебиение, нарушения ритма, головокружение, обморок, потеря сознания, гипотензия, кардиогенный шок, остановка сердца

Металли-ческий вкус во рту, сокращение матки

Нежелательные реакции

Группы риска

Интенсивная терапия

Повторное введение

Предотвращение

Умеренные ИР и анафилаксия

Все пациенты (особенно пациенты, получающие ИНФ и АДА, в сыворотках которых обнаруживаются АЛА)

Немедленно прекратить инфузию

Назначить парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (клемастин, 2 г)

Продолжить инфузию с более медленной скоростью

Премедикация парацетамолом, анти-гистаминные препараты и ГК (в/в)

Комбинированная терапия с МТ и ГК

Тяжелые ИР и анафилаксия

Все пациенты (особенно пациенты, получающие ИНФ и АДА, в сыворотках которых выявляются АЛА)

Немедленно прекратить инфузию

Адреналин (в/м 0.5 мг)

Внутривенно:

антигистаминные препараты, 6-МПРЕД (125 мг), кислород

Рассмотреть назначение другого ГИБП

При отсутствии альтернативы провести десенситизацию

Комбинированная терапия с МТ и ГК

Быстро прогрессирующее течениехарактеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. При быстро прогрессирующем течении деформация пораженных суставов заметно увеличивается, более 3 новых суставов вовлекаются в процесс, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, функция суставов ухудшается на 50%.

Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Заболевание заметно не прогрессирует в течение нескольких лет. Деформация суставов незначительна. Лабораторные признаки активности слабо выражены. Однако у ряда пациентов течение ревматоидного артрита может переходить из одного описанного варианта в другой.

Ревматический артрит – это патология, при которой главным образом воспаляются небольшие суставы тела человека. В его основе лежат аутоиммунные сдвиги. Согласно официальной статистике, от этого недуга страдает от 1 до 2% населения. Чаще всего болеют лица среднего и пожилого возраста. Пик заболеваемости приходится на 40-50 летних людей. Чаще болеют женщины.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Основные клинические проявления связаны с разрушением хрящевой ткани суставов, что в итоге может привести к анкилозу. Последний характеризуется неподвижностью сустава. Существует теория о том, что ревматоидный артрит имеет инфекционную природу. На это указывают следующие признаки: гипертермия тела, острый дебют болезни. Несмотря на все это, ревматоидный артрит нельзя вылечить антибактериальными препаратами. Кроме того, не прослеживается сезонность заболеваемости.

Непосредственно перед лечением требуется поставить верный диагноз и исключить другую патологию. К лабораторной диагностике ревматоидного артрита относятся:

  • сбор анамнеза заболевания;
  • осмотр суставов и кожных покровов;
  • рентгенологическое исследование, МРТ или КТ;
  • лабораторное исследование.

Диагностические критерии ревматоидного артрита включают:

  • скованность по утрам длительностью более 1 часа;
  • наличие полиартрита (воспаления 3 и более суставов);
  • воспаление суставов справа и слева одновременно;
  • наличие ревматоидных узлов;
  • выявление ревмофактора в крови;
  • наличие рентгенологической картины заболевания.

Не все из вышеперечисленных признаков могут присутствовать. Формулировка диагноза производится только после лабораторного анализа и рентгенологического исследования. Во время лабораторной диагностики можно выявить наличие ревматоидного фактора, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), повышение ЦРБ, гамма-глобулина, анемию.

С помощью рентгенологического исследования можно обнаружить сужение суставной щели, признаки остеопороза и разрушения хрящевой ткани. Очень важно провести диф-диагноз. У детей следует исключить ювенильный спондилит, болезнь Бехтерева, волчанку, опухоли костей, острую форму лейкоза и другие виды артрита. Это имеет большое значение для последующей терапии.

Лечение должно быть комплексным. Основными его задачами являются: предупреждение осложнений, уменьшение воспаления и устранение основных симптомов.

Из иммунодепрессантов врач может назначить «Азатиоприн». Из цитостатиков применяется «Циклофосфамид». Используются мази, гели. Важное место в лечении занимает диета. Требуется включить в рацион продукты, обогащенные кальцием. Нужно отказаться от жирного мяса, цитрусовых. Таким образом, ревматоидный артрит является грозной патологией. Он может явиться причиной утраты трудоспособности как взрослых, так и детей.

Ключевые слова

Правильный диагноз – 80% успешного лечения. Если его формулировки понятны любому врачу, то и вероятность адекватной терапии повышается на порядок.

Согласно общепринятому среди врачей мнению, клиническая классификация должна выполнять практические функции. В определении испанского ревматологического общества, она должна решать такие задачи:

  1. Способствовать адекватному и верному выбору тактики лечения.
  2. Помогать практикующему врачу в его рутинном ежедневном труде.
  3. Быть полезной для статистической обработки данных.

На первый взгляд, требований немного. Однако специфика ревматоидного артрита требует более детального подхода практически по каждому из пунктов.

ревматоидный артрит

диагностика

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

лечение

базисные противовоспалительные препараты

генно-инженерные биологические препараты

Приложение Г2. Активность болезни.

 а) В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс DAS28 [3].

DAS28 = 0,56?ЧБС 0,28?ЧПС 0,70lnСОЭ 0,014ООСЗ

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, которые поражаются при РА в первую очередь и хорошо доступны для объективного исследования.

СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

Проблема ревматоидного артрита

Активности воспаления при РА в зависимости от значений индекса DSD28

  • Ремиссия – DAS28<2.6
  • Низкая активность — DAS28 >2.6 < 3.1
  • Умеренная активность – DAS28 >3.1 < 5.1
  • Высокая активность – DAS28 >5.1

Общепризнанный метод оценки эффективности терапии РА основан на оценке исходного индекса DAS28 и динамики этого показателя на фоне терапии (критерии EULAR)

Исходное значение DAS28 

Уменьшение DAS28

>1.2

0.6<1.2

<0.6

<3.2

Хороший эффект

Удовлетворительный эффект  

Нет эффекта 

3.2-5.1 

Удовлетворительный эффект

Удовлетворительный эффект

Нет эффекта 

>5.1 

Удовлетворительный эффект

Нет эффекта

Нет эффекта

б) Рекомендуется использование других методов определения активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28:

  • SDAI (Simplified Disease Activity Index) — упрощенный индекс активности болезни
  • CDAI (Clinical Disease Activity Index) — клинический индекс активности болезни

SDAI=ЧПС ЧБС ООАВ ООЗБ СРБ

Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл

Активности воспаления при РА в зависимости от значений индекса SDAI [4]:

  • Ремиссия ?3.3
  • Низкая активность 3,3-11
  • Умеренная активность 11,1-26
  • Высокая активность > 26

Оценка эффективности терапии по индексу SDAI:

  • Удовлетворительный эффект — снижение SDAI на 7 баллов
  • Хороший эффект — снижение SDAI на 17 баллов

CDAI=ЧПС ЧБС ООАВ ООЗБ

 Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10

Активности воспаления при РА в зависимости от значений индекса CDAI:

  • Ремиссия: < 2.8
  • Низкая активность: 2.8 – 10
  • Умеренная активность: 10 — 22
  • Высокая активность:> 22

Оценка эффективности терапии по индексу CDAI:

  • Удовлетворительный эффект — снижение CDAI на 7 баллов
  • Хороший эффект — снижение CDAI на 15 баллов

I степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРП , показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены.

II степень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная.

III степень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности.Признаки активного воспалительного процесса во внутреннихорганах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и др.

Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата

ФН I – незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа).

ФН II – ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна.

ФН III – тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Список сокращений

АБЦ — абатацепт

АДА – адалимумаб

АЛА – анти-лекарственные антитела

Важность

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные понрараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

Альтернативный процесс 314

ГЛМ — голимумаб

ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза

ГХ – гидросихлорохин

ЗСН — Застойная сердечная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких

ИЛ – интерлейкин

ИНФ – инфликсимаб

диагностика ревматоидного артрита

и-ФНО-? – ингибиторы ФНОа

ЛЕФ – лефлуномид

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ — метотрексат

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ООЗП – общая оценка заболевания пациентом

ПМС – проксимальный межфаланговый сустав

ПЯФ – пястнофаланговый сустав

ПЛФ – плюснефаланговый сустав

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ — ритуксимаб

РФ – ревматоидный фактор

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

СИР – стандартные инфузионные реакции

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СУЛЬФ — сульфасалазин

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

ТЦЗ — тоцилизумаб

ФНО – фактор некроза опухоли

ЦЗП – цертолизумаба пегол

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

ЭТ — эрготерапия

ЭТЦ – этанерцепт

ACR — American College of Rheumatology

CDAI — Clinical Disease Activity Index

DAS — Disease Activity Index

EULAR — European League Against Rheumatism,

HAQ — Health Assessment Questionnaire

NICE — National Institute for Health and Care Excellence

SDAI — Simplified Disease Activity Index

Критерии оценки качества медицинской помощи

Среди диагностических признаков заболевания отмечаются:

  • АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированому пептиду);
  • увеличение количества нейтрофилов и другие изменения синовиальной жидкости под воздействием воспаления;
  • остеопороз в районе сустава и костная эрозия.

Протекание ревматоидного артрита характеризуется нижеследующими критериями диагностики, которые были выявлены американскими ревматологами в 1997 году:

  1. Наличие скованности в поражённых соединительных тканях в утренние часы (длительностью от одного часа, присутствующая в течение шести недель);
  2. Проявление артрита в трёх или более сочленённых соединениях;
  3. Чаще всего патология наблюдается:
  • во втором и третьем пальце руки в межфаланговых областях, а также в области запястья;
  • одновременно в коленях и запястьях;
  • в локтевом и голеностопном сочленении.
  1. Наличие симметричного поражения суставов (при признаках боли в костных сочленениях левой руки, аналогичные боли проявляются в правой руке);
  2. Проявление внесуставных признаков:
  • ревматоидные узелки;
  • воспаление лимфоузлов;
  • поражение внутренних органов.
  1. Положительная ревматологическая реакция в анализах крови;
  2. Характерные изменения на рентгеновских снимках.

В настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987)

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  АЦЦП анализ крови: что это такое

Диагноз ревматоидного артрита выставляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причем критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель. Информативность диагностических критериев повышается при использовании дополнительных тестов: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной оболочки.

В диагностическом отношении наиболее важны следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговых суставов, постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки.

Особую сложность представляет диагностика заболевания на ранней стадии, когда симптомы весьма неспецифичны (например, небольшое повышение температуры тела, слабость, утомляемость), нет типичного симметричного полиартрита и характерных рентгенологических изменений, а лабораторные показатели не всегда свидетельствуют однозначно в пользу этой болезни.

Диагностика в развёрнутой стадии болезни базируется на совокупности ряда признаков и критериев. Так, в первую очередь специалисты обращают внимание на сочетание хронического симметричного полиартрита (то есть поражение сразу нескольких суставов), характерных изменений на рентгене (эрозии, околосуставной остеопороз) и положительных лабораторных проб.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Существуют так называемые диагностические критерии ревматоидного артрита, которые позволяют достоверно поставить этот диагноз. Эти критерии следующие:

  1. Ощущение скованности, преимущественно утром (после сна), в пораженных суставах как минимум 1 час.
  2. Артрит минимум 3 суставных областей.
  3. Артрит кистей.
  4. Наличие симметричного артрита (то есть одномоментное поражение суставов на обеих половинах тела, например пястно-фаланговые суставы справа и слева одновременно).
  5. Ревматоидные узелки.
  6. Ревматоидный фактор.
  7. Рентгенологические признаки РА.

A. Поражение суставов:

  • 1 крупный сустав – 0 баллов
  • 2-10 крупных суставов – 1 балл
  • 1-3 мелких суставов – 2 балла
  • 4-10 мелких суставов – 3 балла
  • более 10 суставов, из которых как минимум 1 мелкий – 5 баллов

B. Тесты на РФ и АЦЦП:

  • Отрицательные – 0 баллов
  • Слабо положительные тесты на РФ и АЦЦП – 2 балла
  • Сильно положительные тесты на РФ и АЦЦП – 3 балла

C. Повышение СОЭ и С-реактивного белка:

  • СОЭ и С-реактивный белок в норме – 0 баллов
  • Повышение СОЭ и С-реактивного белка выше нормы – 1 балл

D. Длительность присутствия симптомов:

  • Менее 6 нед – 0 баллов
  • Более 6 нед – 1 балл

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Наличие как минимум 6 баллов из всех категорий (A-D) делает диагноз достоверным!

На ранних стадиях ревматоидный артрит не имеет явных признаков, поэтому от момента зарождения заболевания в организме до его выявления могут пройти месяца. Но когда болезнь становится более развернутой и начинают появляться серьезные признаки, бороться с ней гораздо сложнее. По этой причине, несмотря на сложность, нужно постараться определить диагноз на ранней стадии.

Для определения ревматоидного артрита важно знать какие самые распространенные признаки:

  • появление ревматоидных узелков;
  • ревматоидный фактор в составе сыворотки;
  • изменение воспалительного характера в синовиальной жидкости, а также повышенный уровень нейтрофилов в ней;
  • присутствие антител циклического цитруллированного пептида (АЦЦП);
  • эрозия костей;
  • остеопороз около суставов.

Наличие одного-двух из этих симптомов не может стать основанием для того, чтобы поставить диагноз. Особенно это относится к пожилым людям, для которых некоторые признаки характерны с учетом возраста. Для окончательных выводов необходимо иметь клиническую картину, которая исключает возможность других причин воспаления.

Чтобы составить эту картину американская коллегия ревматологов в 1987 году изложила диагностические критерии ревматоидного артрита. Их точность находится в пределах 91-93%. На данный момент это одна из наиболее вероятных схем, однако и она не всегда может определить диагноз, когда имеет место ранняя стадия болезни. Существуют следующие критерии:

  • скованность по утрам (на протяжении более часа присутствует чувство сцепления в суставах и мышцах);
  • артрит поражающий лучезапястные, проксимальные и пястно-фаланговые суставы;
  • появление ревматоидных узелков (узлы под кожей на разгибах и выступах костей);
  • рентгенологические признаки (эрозия костей, остеопения – выявляет рентген кистевых и лучезапястных суставов);
  • артрит, поражающий три и более суставные группы (околосуставная отечность, выпоты в полости сустава);
  • симметричность артрита (поражение обоих суставов единой группы);
  • ревматоидный фактор сыворотки.

Медики ставят диагноз ревматоидного артрита только если было обнаружено не менее четырех признаков одновременно. Также учитывается, что другие заболевания, подвергающие суставы поражению, не могут исключать ревматоидный артрит. Только после этого начинается лечение.

Критерий

Уровень доказательности

Уровень рекомендаций

1

Выполнено исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

А

2

Выполнено исследование С-реактивного белка в сыворотке крови количественным методом

А

3

Выполнена оценка числа болезненных и припухших суставов

А

4

Достигнуто уменьшение количества болезненных и припухших суставов по сравнению с исходным уровнем на 20%

А

5

Проведена терапия БПВП и/или тсБПВП и/или ГИБП

1b

A

6

Достигнуто снижение ООЗБ по ВАШ на 20%

А

Баллы

А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)

— 1 крупный сустав

— 2-10 крупных суставов

— 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

— 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

 >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

1

2

3

5

B. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)

— Отрицательные

— Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)

— Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)

2

3

C. Результаты лабораторных методов определения «острофазовы» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)

  • Нормальные значения СОЭ и СРБ
  • Повышение СОЭ или СРБ

1

D. Длительность артрита (0-1 балл)

 <6 недель

 ?6 недель

1

Термины и определения

  • Недифференцированный артрит (НДА) — воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания.

    Ранний ревматоидный артрит (РА) – длительность менее 6 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).

    Развернутый РА – длительность более 6 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010).

    Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI менее или равно 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).

    Стойкая ремиссия РА — клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.

    Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены — фермента, регулирующего синтез простагландинов.

    Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

    Низкие дозы ГК — менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК)

    Высокие дозы ГК — более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

    Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

    Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

    Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

    Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) — аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

    Нежелательная лекарственная реакция (НР) — любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1].

Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус­ тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов

2 ст., полинейропатия; подострый миокардит СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, ХПНО.

В конце диагностической формулировки выстав­ляется психологический статус.

Социальный диагноз в диагностическую форму­лу не выносится, он имеет значение для выбора ле­чебной и реабилитационной программ.

— постинфекционное начало (катаральная ан­ гина);

— мигрирующее поражение крупных суста­ вов;

— доброкачественное течение артрита;

— хороший клинический эффект салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов;

— острое начало и рецидивы после инфекции (стрептококковая ангина, иерсиниозный эн­ тероколит, хламидийный уретрит);

— асимметричный моно- или олигоартрит;

— течение артрита доброкачественное (нет ут­ ренней скованности, деформации и кон­ трактуры суставов);

— нередки поражения глаз, кожи, слизистых оболочек.

— в 100% случаев — сакроилеит;

— висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор­ тит, вторичный амилоидоз;

— РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля­ ется у 90% больных;

— «ризомелическая форма» с поражением «корневых» суставов — тазобедренных и плечевых;

1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не уменьшающаяся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе по­ звоночника (во всех направлениях).

3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.

4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

— наличие многолетнего псориаза;

— поражение дистальных межфаланговых су­ ставов;

— осевое поражение одного пальца («сосис- кообразный», «редискообразный» палец);

— раннее вовлечение в процесс суставов стоп;

— талалгии (пяточные боли);

— рентгенологические признаки остеолиза;

— сакроилеит, паравертебральные оссифика- ции;

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

— отсутствие ревматоидного фактора;

— острый рецидивирующий артрит суставов стопы, реже коленных суставов;

— гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло­ ты в синовиальной жидкости;

— лечебный эффект уриностатических и не­ стероидных противовоспалительных пре­ паратов.

— излюбленная локализация — поражение ко­ ленных, тазобедренных суставов;

— отсутствует утренняя скованность, боли «нагрузочные»;

— на рентгенограммах субхондральный осте­ осклероз, остеофиты;

— отсутствие лабораторных маркеров ревма­ тоидного артрита.

— высокие титры антител к клеткам слизис­ тых оболочек.

— характерен асимметричный олиго- или по­ лиартрит в сочетании с периартритом;

— обостряется одновременно с проктосигмо- идитом;

— характеризуется асимметричным пораже­ нием 1-2 крупных суставов, реже доброка­ чественным полиартритом, односторонним сакроилеитом;

— возможно сочетание артрита с увеитом, притом, узловатой эритемой;

— изменения суставов на рентгенограмме не выявляются;

— в крови — антиген гистосовместимости HLA-B27;

— клинический эффект сульфасалазина, сала- зопиридазина.

— доброкачественный артрит крупных суста­ вов без их деформации;

— отсутствие «летучести» суставного синд­ рома;

— признаки легочного туберкулеза;

— положительные реакции Пирке, Манту, Коха;

— обратное развитие артрита после активной противотуберкулезной терапии.

— артрит типа ревматоидного в сочетании с сухим кератоконъюнктивитом, паротитом, ксеростомией;

— висцеропатии — поражение печени (хрони­ ческий гепатит), поджелудочной железы (рецидивирующий панкреатит).

• проведение комплексной терапии в период ре­ миссии, профилактика рецидивов, реабилита­ ционная терапия.

• первая в жизни атака ревматоидного артрита;

• обострение при активности процесса 2-3 ст., суставно-висцеральные и особые формы;

• тяжелая функциональная органная и полиор­ ганная недостаточность, в т.ч. вторичный амилоидоз;

• трудности в подборе адекватной терапии, обусловленные побочными действиями препа­ ратов.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

• выраженные деформации и контрактуры с на­ рушением функции суставов, поддающиеся ортопедической коррекции.

• Ревматоидный артрит — серьезное заболевание, требующее многолетнего лечения.

• Лечение ревматоидного артрита — комплекс­ ное, включает медикаментозные и немедикаментоз­ ные методы.

• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная инсоляция противопоказаны.

• Противовоспалительных препаратов (нестеро­ идных противовоспалительных — НПВП, глюкокор- тикостероидов — ГКС).

• 2-й этап — БП (соли золота, Д-пеницилламин, сульфасалазин или салазопиридазин).

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

• 3-й этап — иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн или циклофосфан).

Типичные клинические ситуации

— ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г — по 0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г 2 раза в день;

— пироксикам, таблетки 10, 20 мг — по 10-20 мг 2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз на ночь;

— мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг —

— напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г — по 0,25-0,5 г

2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г

— набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г — по 0,5 г

2 раза в день или 1,0 1 раз в день;

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препа­раты, вызывают диспептические явления.

функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.

Критерии эффективности лечения.Начальный

Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический не­кроз, геморрагические болезни.

введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!

— преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по 5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером, или

— метилпреднизолон (метипред) — таблетки 4 мг, по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером, или

— триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах, что метилпреднизолон.

Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.

— через 3-4 мес. лечения.

• НПВП подключаются на этапе снижения доз ГКС.

— тауредон (ауротиомалат натрия) — ампулы по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак­ тивного вещества или

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

— миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в 1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да­ лее по 50 мг еженедельно;

— азатиоприн (имуран) — таблетки 50 мг. На-

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Гимнастика для пальцев рук при артрите

Иммунодепрессанты противопоказаны при бе­ременности, лактации, цитопении.

При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 ра­за в день, Traumeel S в острых случаях парен-

Стадии• Очень ранняя: 1 года, типичные симптомы. • Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология• Серопозитивный (РФ-положительный), серонегативный (РФ-отрицательный). • АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.

Активность• 0 — ремиссия (CDAI 22).

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Эрозии• Неэрозивный, эрозивный.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени. [М06.9]

Обнаружение патологии на первоначальных этапах формирования позволяет приступить к своевременному курсу терапии. Это способствует предупреждению развития осложнений. Но процесс выявления воспалительной реакции соединительной ткани в начальной фазе обусловлен рядом сложностей. Это совпадение симптомов болезни с другими патологиями, а также отсутствие высокоэффективных лабораторных методик для распознавания диагноза на ранних этапах.

Начальной стадией болезни считается промежуток времени от проявления первых негативных признаков до начала деструктивного изменения хрящевой ткани. Как правило, такой период длиться около трёх месяцев. Значимой информацией для диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания являются полученные в ходе устного опроса пациента жалобы. Среди них выделяются:

  • возникновение болей в суставах;
  • формирование скованности и отёчности в области поражения;
  • болевые ощущения при сжатии кистей рук или при ходьбе (боль отражается в голеностопном аппарате);
  • снижение веса;
  • повышение температуры;
  • наличие быстротечной утомляемости;
  • присутствие слабости организма в целом.

Основанием для постановки диагноза рассматриваемой болезни являются полученные в ходе обследования анализы, а также жалобы пациента с присутствием характерных признаков заболевания.

Диагностирование патологии представляет собой трудоёмкий процесс, включающий в себя множество лабораторных и инструментальных методик. Одной из приоритетных целей современных медицинских исследований является получение эффективных методик, способных решить вопрос, как определить ревматоидный артрит в начальной стадии.

Общая информация

Характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важнейшее значение для выбора тактики лечения с точки зрения, как эффективности, так и безопасности терапии.

  • Высокая активность болезни ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярной патологии, а эффективная терапия, в первую очередь МТ и ингибиторами ФНО-a, снижает риск кардиоваскулярной патологии [13,35,36]

Уровень достоверности доказательств – III, уровень убедительности рекомендация — C

  • Длительный прием ГК ассоциируется с увеличением риска кардиоваскулярных осложнений и летальности.
  • У пациентов с ЗСН III-IV ФК (NYHA) прием ингибиторов ФНО-? не рекомендуется из-за риска развития декоменсации кровообращения[13,35,36]
  • На фоне активной противовирусной терапии возможно назначение БПВП и ГИБП (определенное предпочтение может быть дано ЭТЦ и АБЦ) пациентам, являющимся носителями вируса гепатита В (анти-НВс, анти-HBs, отрицательные результаты HBs, нормальные печеночные пробы)
  •  У пациентов РА, являющихся носителями вируса гепатита С, не получающих противовирусную терапию, рекомендуется применять СУЛЬФ и ГХ, а не МТ и ЛЕФ; данные, касающиеся применения ГИБП, противоречивы
  • Больным РА, страдающим любыми злокачественными новообразованиями, лечение БПВП (за исключением ГХ и СУЛЬФ) и ГИБП рекомендовано приостановить на время проведения химиотерапию и радиотерапию и в последующем проводить при консультативной поддержке врача-онколога.
  • У больных РА с немеланомным раком кожи и солидные опухоли в анамнезе рекомен прием БПВП, а ГИБП следует применять с осторожностью.
  • У больных РА, имеющих анамнестические данные о наличии лимфопролиферативных заболеваний, возможен прием ГХ, СУЛЬФ, РТМ, лечение ингибиторами ФНО-а не рекомендуется, другие БПВП и ГИБП следует назначать с осторожностью.

Вакцинация

Поскольку БПВП и ГИБП обладают способностью подавлять поствакцинальный иммунитет, всем больным РА начала лечения этими препаратами рекомендуется:

  • Вакцинация (инактивированные вакцины) против инфекции вирусом гриппа и пневмококковой инфекции
  • Вакцинация против инфекции вирусом гепатита В рекомендуется в группах высокого риска (медицинские работники и др.)
  • Вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) рекомендуется пациентам, старше 60 лет
  • Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.) на фоне лечения ГИБП противопоказана
  •  Вакцинация возможно после отмены ГИБП: АБЦ (через 3 месяц), АДА (через 3 месяца), ЭТЦ (через 1 месяц), ИНФ (через 6 месяц), РТМ (через 12 месяцев), ТЦЗ (через 3 месяца)

Уровень достоверности доказательств – II, уровень убедительности рекомендация – B

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Постановка диагноза

Диагноз РА следует стремится поставить как можно раньше, желательно в течени первых 1-3 месяца от появления первых симптомов болезни [5,6]. Для постановки диагноза рекомендуется учитывать Классификационных критериев РА ACR/EULAR, 2010) [7] (См. Приложение Г1).

При поставке диагноза РА необходимо учитывать три основных фактора:

  1. Выявить у больного хотя бы один припухший сустав при клиническом обследовании.
  2. Исключить другие заболевания, которые могут проявляться воспалением суставов.
  3. Выявить не менее 6 признаков из 10 возможных по 4 позициям (6 из 10 баллов), характеризующих поражение суставов и лабораторные нарушения, характерные для РА.
  • Основное значением имеет определение числа воспаленных суставов, которое учитывает, как припухлость, так и болезненность сустава, выявляемых при объективном исследовании.
  • Оценка статуса больного основывается на выделении 4 категорий суставов:

 — Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первый

 запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов

 — Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

 — Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

 — Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из

 перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-

 ключичный, грудинно-ключичный и др.)

  • Условно выделяют четыре категории пациентов, имеющих высокую вероятность развития РА, но которые не соответствуют критериям диагноза РА (ACR/EULAR, 2010) на момент первичного обследования:
  • Больные, у которых при рентгенологическом исследовании выявляются «типичные» для РА эрозии в мелких суставах кистей и/или стоп.
  • Больные с развернутым РА, которые ранее соответствовали классификационным критериям этого заболевания (ACR, 1987) [8]
  • Больные с ранней стадией РА, которые на момент осмотра не полностью соответствуют классификационным критериям РА. В этом случае диагноза РА основывается на кумулятивной оценке клинико-лабораторных признаков РА, выявленных за весь период наблюдения.
  • Больные с НДА, характер поражения суставов у которых не соответствует критериям РА (или какой-либо другого заболевания) в течение длительного времени. У этих пациентов необходимо учитывать наличие факторов риска развития РА, основными из которых являются обнаружение РФ и/или АЦБ.
  • В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс DAS28 [3]. (см. Приложение Г2)

Уровень достоверности доказательств — IV, уровень убедительности рекомендаций – D.

Ревматоидный артрит – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Ревматоидный артрит является довольно распространенным заболеванием, в России им страдает около 1% населения. Заболеть ревматоидным артритом может и ребенок, и старик, но преимущественно недуг поражает женщин активного возраста (женщины заболевают ревматоидным артритом в 2-3 раза чаще, чем мужчины).

Врачам до сих пор не ясно, что является причиной заболевания. Известно только, что некоторые люди генетически предрасположены к ревматоидному артриту, однако болезнь не передается от родителей к детям напрямую. У 20-30% пациентов болезнь начинается после перенесенной инфекции, чаще всего носоглоточной.

В то же время многолетние поиски специфического микроорганизма, вызывающего ревматоидный артрит, не привели к успеху, поэтому нет оснований считать эту болезнь инфекционной. Также доказано, что курение увеличивает риск развития ревматоидного артрита. Примерно у трети больных первые симптомы появляются среди полного здоровья, без видимой причины.

Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита неизвестна, ученым-медикам удалось раскрыть многие глубокие механизмы развития болезни. Сущность этого тяжелого заболевания состоит в нарушении работы иммунной системы организма. В результате некоторые иммунные клетки начинают вырабатывать слишком много веществ, вызывающих воспалительную реакцию, и тем самым повреждают свои собственные ткани.

Это очень важный момент, который должны понимать пациенты – в основе ревматоидного артрита лежит не «пониженный иммунитет», а избыточная иммунная реакция! Поэтому основные лечебные мероприятия состоят не в «поднятии иммунитета», как многие думают, а в нормализации работы иммунной системы путем избирательного подавления ненормально активных клеток.

Ревматоидный артрит приводит к хроническому воспалению суставов, поражаются околосуставные и некоторые другие ткани, органы и системы организма, поэтому ревматоидный артрит относят к системным (поражающим весь организм, а не какой-либо конкретный орган) заболеваниям. Эта болезнь, как правило, имеет прогрессирующее течение, изредка прерывающееся ремиссиями (периодами временного улучшения).

После стрессов, простуд или переохлаждений состояние больного может существенно ухудшаться. Со временем к поражению суставов присоединяются различные осложнения. Может развиваться ревматоидное поражение сердца, легких, сосудов и других органов. При отсутствии активного современного лечения почти половина больных в течение первых пяти лет после постановки диагноза получает инвалидность.

Основными симптомами в начале болезни, как правило, являются боль, отечность, утренняя скованность в симметричных суставах кистей, лучезапястных суставов, повышение температуры кожи над ними. Со временем в процесс могут вовлекаться стопы, голеностопные, коленные, локтевые суставы. У некоторых пациентов, наоборот, первыми могут поражаться суставы ног (коленные, голеностопные), и только затем – рук.

Воспаление сустава проявляется его опуханием, болезненностью и иногда краснотой. Хроническое воспаление сустава приводит к разрушению суставного хряща и возникновению деформации сустава, что в свою очередь, нарушает его функцию – возникают боли при движении и тугоподвижность.

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Симптомы ревматоидного артрита обычно бывают стойкими и без лечения не исчезают, но на короткое время в начале заболевания возможны периоды некоторого улучшения самочувствия. Самопроизвольная ремиссия (то есть состояние длительного значительного улучшения) возникает очень редко. Без лечения закономерно наступает обострение, активность заболевания возрастает, и самочувствие снова ухудшается.

Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита обычно развиваются у длительно болеющих пациентов, но иногда встречаются с самого начала болезни. Специфическим симптомом ревматоидного артрита являются ревматоидные подкожные узелки, которые чаще всего образуются на локтях, но могут появиться и в других местах.

Редким тяжелым осложнением ревматоидного артрита является васкулит (воспаление сосудов). Данное заболевание нарушает кровоснабжение органов и тканей, чаще всего васкулит проявляется образованием темных некротических областей и язв на пальцах рук и на ногах. Воспаление желез глаз и слизистой рта приводит к появлению сухости этих органов, данное заболевание носит название «синдром Шегрена».

Ревматоидное воспаление оболочки легких (плевры) называется плеврит, но клинически редко проявляется. В основном это обнаруживается при рентгенологическом обследовании. Подобное воспаление может наблюдаться и в сердечной оболочке (перикардит). Сами легкие тоже могут подвергаться воспалению, в них образуются ревматоидные узелки.

1.2 Этиология и патогенез

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов. Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни.

Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельнстью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА. Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE).

Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывет в определенной степени на дозозависимый» эффект [1]. Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями. Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы.

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модицицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухили (ФНО)-?

, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНО?, ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда залодго до клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-?

, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-?, ИФН-?, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела, преимущественно IgG изотипа.

Одновременно активирутся тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экксудативно-пролиферативное воспаление сионовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующийся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса.

Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-? и др.) происходит активация осетокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур).

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Максимально точной не может быть даже лабораторная диагностика этой болезни, однако именно в ней существуют такие понятия, как ревматоидный фактор, выраженность анемии и СОЭ при анализе крови. Также все чаще проводят исследования на АЦЦП. В комплексе они дают вполне реальное представление о заболевании и достаточно точный прогноз его дальнейшего протекания. Когда ведется лечение, основным показателем его успешности является оценка активности и эффективности DAS28.

Для выявления ревматоидного артрита используют следующие лабораторные методы диагностики:

  1. Ревматоидный фактор

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Данное исследование показывает наличие аутоиммунных расстройств в организме пациента. К ревматоидным факторам относятся аутоагрессивные антитела иммуноглобулинов. Наибольшее скопление указанных антител выявляется в костном мозге и синовиальной жидкости. По наличию аутоагрессивных антител можно сделать вывод о степени сформировавшегося заболевания.

Данные исследования проводят следующими способами: гистохимическими, нефелометрическими,  реакция латексагглютинации и Валера-Роза.

Диагностирование заболевания осложнено наблюдением ревматоидных факторов как у здоровой части населения (около пяти процентов), так и у людей с присутствием вируса гепатита С.

Титры антител к циклическому цитруллинированному пептиду являются передовым лабораторным исследованием, которое может выявить болезнь в начальной стадии прогрессирования. Присутствие АЦЦП в крови заболевшего, возможно, обнаружить заблаговременно. Они формируются в период от двенадцати до восемнадцати месяцев, до начала образования первых болевых признаков.

  1. Общий и биохимический анализ крови
ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:  Лечение артрита народными средствами

При детальном рассмотрении общего анализа крови может фиксироваться повышенное содержание лейкоцитов. Что может свидетельствовать об инфекционной природе патологии. При увеличении числа эозинофилов повышается вероятность аллергического типа заболевания.

По данным биохимического анализа крови вероятны нижеследующие заключения:

  • присутствие чрезмерной концентрации фибриногена и сиаловой кислоты означает протекание активной воспалительной реакции;
  • нарушение белкового метаболизма возможно при различных видах артрита;
  • излишнее содержание мочевой кислоты характерно наличию подагры.
  1. Изучение синовиальной жидкости

При наличии патологии, в синовиальной жидкости выделяются следующие изменения:

  • повышено количество лейкоцитов;
  • помутнение жидкости;
  • приобретение излишней вязкости;
  • формирование рагоцитов.

Ревматоидный артрит: причины, симптомы

К основным показателям лабораторного диагностирования указанной патологии относятся ревматоидные факторы и антицитруллиновые антитела. На базе данных исследований можно сделать заключение о наличие или отсутствии патологии. Остальные показатели являются важными для оценки тяжести болезни и дальнейшего назначения лечения.

Для более тщательного анализа заболевания применяют нижеследующие инструментальные методы диагностики:

  1. Артроскопия

Данный способ представляет собой визуальное исследование поражённого сустава при помощи специализированного оборудования. По данным артроскопии делается вывод о необходимости хирургической коррекции диартроза.

В процессе исследования выявляются нижеследующие характерные признаки заболевания:

  • формирование белка фибрина на поражённой хрящевой материи;
  • разрастание синовиальной ткани;
  • пролиферация ворсинок синовиальной ткани, которая пагубно влияет на жидкость находящуюся внутри диартроза.
  1. Рентгенография

Использование данной методики на начальных этапах заболевания практически неэффективно. При длительном течении патологии рентгенография способна обнаружить перемены в костной ткани. Что позволяет специалистам поставить диагноз и назначить требуемый курс терапии.

Для ревматоидного артрита характерно обнаружение на рентгене симметричного поражения сочленённых соединений. Также происходит сужение межсуставных щелей или их сращивание.

  1. Сцинтиграфия

Относится к способам лучевого исследования. Осуществляется путём введения в организм радиоизотопов. Применяется для обнаружения патологических преобразований костной материи. Введённое вещество концентрируется в исследуемой области и явно визуализируется на рентгеновских снимках, при наличии воспалительной реакции в синовиальной поверхности.

Сцинтиграфия даёт возможность распознать патологию на ранних стадиях, но является более чувствительным способом инструментальной диагностики в сравнении с рентгенографией.

Ревматоидный артрит: причины, симптомы фото

Магнитно-резонансная томография показывает результат, позволяющий структурно изучить состояние поражённого сочленённого соединения. За счёт применения электромагнитных волн является безопасным исследовательским методом, даже при неоднократном обследовании. Минусом данной методики является высокая стоимость.

  1. Ультразвук

Эффективность ультразвукового облучения наблюдается при исследовании больших диартрозов. Это обусловлено сложностью визуализации из-за высокой плотности костных тканей. Поэтому указанный метод диагностирования используется в качестве дополнительного.

Дифференциальная диагностика заболевания

Методика дифференциального подтверждения диагноза ревматоидного артрита требуется для исключения иных патологий соединительных материй суставов. Такое возможно при одновременном протекании различных болезней негативно воздействующих на поверхностную материю сустава.

Среди аналогичных по клиническим признакам болезней отмечаются:

  • первичный остеоартроз;
  • синдром Стилла;
  • псориатический артрит;
  • ревматизм;
  • подагра;
  • синдром Рейтера;
  • инфекционные артриты;
  • красная волчанка;
  • склеродермия;
  • реактивные артриты;
  • болезнь Бехтерева.

Перечисленные выше заболевания, с различной степенью отрицательного воздействия, оказывают влияние на суставы. При этом каждая из патологий имеет свои характерные черты, которые можно выявить только дифференциальной диагностикой.

  • Перед назначением противоревматический терапии рекомендовано проводить лабораторное обследование:
    • Общий анализ крови; биохимические показатели: печеночные ферменты (АСТ и АЛТ), креатинин, глюкоза, маркеры вирусов гепатита В, С и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), тест на беременность (все противоревматические препараты)
    • Профиль липидов (в первую очередь при планировании назначения ТЦЗ и ТОФА)
    • Антинуклеарный фактор (АНФ) (в первую очередь при планировании назначения ингибиторов ФНО-?)
    • Концентрация IgG (в первую очередь при планировании лечения РТМ).

Уровень достоверности доказательств — IV, уровень убедительности рекомендаций — D

  • Рекомендовано определения ревматоидных факторов (РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) — основные диагностические лабораторные биомаркеры РА.

Уровень достоверности доказательств — I, уровень убедительности рекомендаций – A.

  • Рекомендовано определение IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так как обнаруживается в сыворотках при других ревматических заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном билиарном циррозе и в пожилом возрасте

Уровень достоверности доказательств — I, уровень убедительности рекомендаций — A.

  • Рекомендовано определение IgM РФ в высоких титрах для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и системных проявлений при РА и может коррелировать с активность ревматоидного воспаления

Уровень достоверности доказательств — II, уровень убедительности рекомендаций — B

  • Рекомендовано определение АЦЦП – более специфичный и информативный диагностический маркер РА особенно, на ранней стадии болезни.
  • Обзорную рентгенографию кистей и стоп рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодно большинству больных РА.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач-ревматолог;

  2. Врач- терапевт.

  3. Семейный врач

Таблица Па. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни достоверности

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1b

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или как минимум одно проведенное РКИ с низким риском систематических ошибок

Проведенное как минимум одно РКИ без рандомизации, низкий уровень ошибки

2b

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев, исследования случай-контроль)

4

Мнение экспертов/клинический опыт, набоюдения

  1. Приложение ПУровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Уровни

убедительности

Описание

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1а , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1a или 1b

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2a, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2b

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2a

Порядок обновления клинических рекомендаций – не реже одного раза в два года.

1.3 Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2]. По данным официальной статистики в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции.

Соотношение женщин к мужчинам — 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст — 40–55 лет. РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом — ревматоидный васкулит, АА амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и др.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 — Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 )

M05.2 — Ревматоидный васкулит

M05.3 — Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем

M05.8 — Другие серопозитивные ревматоидные артриты

Ювенильная форма артрита

M05.9 — Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

Другие ревматоидные артриты (M06)

M06.0 — Серонегативный ревматоидный артрит

M06.1 — Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

M06.2 — Ревматоидный бурсит

M06.3 — Ревматоидный узелок

M06.4 — Воспалительная полиартропатия

M06.8 — Другие уточненные ревматоидные артриты

M06.9 — Ревматоидный артрит неуточненный

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

3. Активность болезни:1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.)

1. Основной диагноз:

  1. Ревматоидный артрит серопозитивный
  2. Ревматоидный артрит серонегативный
  3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти
    • Болезнь Стилла взрослых
  4. Ревматоидный артрит вероятный

2.1 Жалобы и анамнез

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком)

Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

•          Олигоартрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные)   

•          Асимметричный артрит суставов кистей

•          Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей

•          Нестойкий полиартрит

Терапевтические подходы при НДА близки к таковым при РА.

Приложение Г11. Рекомендации по дополнительному обследованию пациентов до начала терапии ГИБП

Диагноз РА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания.

Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит ПЯФ, ПМФ суставов кистей, в ряде случаев поначалу превалирует поражение ПЛФ или крупных суставов.

Поражение суставов

Наиболее характерные проявление в дебюте заболевания:

  • Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
  • Ослабление силы сжатия кисти.
  • Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
  • Ревматоидные узелки (редко).

Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:

  • Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
  • Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
  • Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
  • Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
  • Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления (иногда могут превалировать в клинической картине).

  • Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.
  • Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
  • Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
  • Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
  • Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.
  • Мышцы: генерализованная амиотрофия.
  • Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
  • Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
  • Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы

  • Синдром Фелти симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
  • Болезнь Стилла взрослых заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.

Тип обследования

Генно-инженерный биологический препарат

Ингибиторы Абатацепт Ритуксимаб Тоцилизумаб Тофацитиниб

ФНО-?

Застойная сердечная недостаточность

Дивертикулит

/-

Уровень иммуноглобулинов

Печеночные пробы

Туберкулез

Вирусный гепатит

Интерстициальная болезнь легких

?

Нейродегенера-тивные заболевания

 2.5.Иная диагностика

Функцональные нарушения оценивают в динамике с помощью Health Assessment Questionnaire (HAQ) (см. Приложение Г3).

  • Консультации перечисленных ниже специалистов рекомендованы для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии РА:
    • кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии, а также для больных с призаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБТ;
    • эндокринолог –для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии РА;
    • гастроэнтеролог/эндоскопист – при назначении НПВП для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), требуется оценка факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии;
    • фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции.

Уровень достоверности доказательств — IV, уровень убедительности рекомендаций — D

Оцените статью
news707